Заявление о выходе из гражданства Российской Федерации в упрощенном порядке

(приложение N 5 к Положению, утв. Указом Президента РФ от 14.11.2002 N 1325)
Редакция от 03.09.2017 — Действует с 03.09.2017
Примечание:

Данная форма вступила в силу со дня официального опубликования Указа Президента РФ от 14.11.2002 N 1325 (пункт 4 Указа Президента РФ от 14.11.2002 N 1325)

Приложение N 5
к Положению о порядке
рассмотрения вопросов гражданства
Российской Федерации
(в ред. Указов Президента РФ от 31.12.2003 N 1545,
от 07.12.2012 N 1608, от 28.12.2013 N 964,
от 03.09.2017 N 410)

______________________________________________________
(наименование дипломатического представительства или
    консульского учреждения Российской Федерации)
 
Регистрационный номер ________________________________
                      (заполняется должностным лицом)
 
 

М. П. <2>
    Место    
для
фотографии <1>
 
                             ЗАЯВЛЕНИЕ <3>
 
    Прошу разрешить  мне выход из гражданства Российской Федерации
в упрощенном порядке.
    Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Одновременно со    мной     прошу 
разрешить выход из гражданства
Российской Федерации моим
несовершеннолетним детям (сын,
дочь, фамилия, имя, отчество,
дата и место рождения,
гражданство)
                              
 
 
 
 
 
 
 
Сведения   о   другом   родителе 
указанных детей (фамилия, имя,
отчество, место жительства,
гражданство, если имеет
гражданство Российской Федерации,
то указать, сохраняет ли его)
 
 
 
 
 
                       Сведения о заявителе
 
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
__________________________________________________________________
   (в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю
__________________________________________________________________
         фамилию, имя, отчество, причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения ____________________________
__________________________________________________________________
3. Пол ___________________________________________________________
                          (мужской, женский)
4. Семейное положение ____________________________________________
                         (женат (замужем), холост (незамужняя),
__________________________________________________________________
 разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место
                              выдачи)
5. Национальность ________________________________________________
                               (указывается по желанию)
6. Вероисповедание _______________________________________________
                               (указывается по желанию)
7.  Образование  и  квалификация  по  профессии, специальности или
направлению                  подготовки                  _________
__________________________________________________________________
  (наименование образовательной организации, где и когда окончена,
__________________________________________________________________
                    номер диплома, дата и место выдачи)
8. Ученая степень, ученое звание _________________________________
                              (номер диплома, дата и место выдачи)
__________________________________________________________________
9. Трудовая деятельность за последние пять лет
 
Дата (месяц и год) 
Место работы и должность 
Адрес места 
работы
приема 
увольнения 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10. Имеете  ли  невыполненное  обязательство по  уплате   налогов,
установленное    законодательством    Российской   Федерации    (в
соответствии с представленным документом) ________________________
                                                  (да, нет)
11. Отношение к воинской обязанности _____________________________
                                          (военнообязанный,
__________________________________________________________________
  невоеннообязанный, если проходили военную службу, указать, где,
                когда, род войск, воинское звание)
12. Не привлечены ли компетентными органами Российской Федерации в
качестве обвиняемого по уголовному делу___________________________
                                                  (да, нет)
Не имеется  ли  в  отношении  Вас  вступивший  в  законную силу  и
подлежащий исполнению обвинительный приговор суда ________________
                                                     (да, нет)
13. Имеете   ли  Вы  и  Ваши  дети,  указанные  в  заявлении, иное
гражданство (иные гражданства) ___________________________________
                              (если да, указать, какое, когда и на
__________________________________________________________________
  каком основании приобретено, документ, его номер, дату и место
     выдачи; при отсутствии иного гражданства - подтверждение
__________________________________________________________________
                   возможности его приобретения)
14. Проживали ли ранее в Российской Федерации постоянно __________
__________________________________________________________________
    (если да, указать, по какому адресу были зарегистрированы,
__________________________________________________________________
       когда, куда и по какому документу выехали из России)
15. Сняты  ли  с  регистрационного  учета  по  месту  жительства в
Российской Федерации (в соответствии с представленным документом)
__________________________________________________________________
16. Адрес места жительства, телефон ______________________________
__________________________________________________________________
17. Документ,  удостоверяющий  личность  и  гражданство Российской
Федерации ________________________________________________________
                   (вид, серия, номер, кем и когда выдан)
 
        Вместе с заявлением представляю следующие документы
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
     Я предупрежден(а),  что   в   соответствии   со   статьей  22
Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" решение о
выходе из гражданства Российской Федерации,  принятое на основании
подложных   документов   или   заведомо ложных сведений,  подлежит
отмене.
    Даю  согласие  на обработку персональных  данных,  указанных в
заявлении.
     Подлинность представленных   документов    и    достоверность
изложенных данных подтверждаю.
 
________________________                   _______________________
(дата подачи заявления)                      (подпись заявителя)
 
   Заявление принято к рассмотрению _______________ на основании 
(дата)
_________________________ Федерального закона "О гражданстве
(статья, часть, пункт)
Российской Федерации".
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых
документов проверил; заявление подписано в моем присутствии,
подлинность подписи заявителя подтверждаю <4>.
________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица
________________________________________________________________
дипломатического представительства или консульского
________________________________________________________________
учреждения Российской Федерации)

__________________________
(подпись должностного лица)

М. П. <5>

 

     <1> К заявлению прилагаются три фотографии   размером   3 х 4
сантиметра.
     <2> Проставляется    гербовая   печать       дипломатического
представительства    или   консульского   учреждения    Российской
Федерации.
     <3> Заявление заполняется  от руки   или   с   использованием
технических    средств    (пишущих   машинок,   компьютеров),  без
сокращений,   аббревиатур,   исправлений  и  прочерков. Ответы  на
вопросы должны быть исчерпывающими.  Текст, выполненный  от  руки,
должен быть разборчивым.
     <4>  В  случае,  предусмотренном  частью  третьей  статьи  32
Федерального   закона   "О   гражданстве   Российской  Федерации",
подлинность  подписи  заявителя свидетельствуется в соответствии с
законодательством Российской Федерации о нотариате.
     <5> Проставляется гербовая      печать       дипломатического
представительства    или    консульского   учреждения   Российской
Федерации.