Извещение о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение осуществления компенсационной выплаты неработающему трудоспособному лицу, осуществлявшему уход за нетрудоспособным гражданином

(приложение N 8 к Административному регламенту, утв. Приказом Минтруда РФ от 13.04.2016 N 166Н)
Редакция от 01.09.2017 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтруда РФ от 13.04.2016 N 166н

Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению компенсационных
выплат неработающим трудоспособным
лицам, осуществляющим уход
за нетрудоспособными гражданами,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 13 апреля 2016 г. N 166н
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 01.09.2017 N 654н)

                                                             Форма
 
__________________________________________________________________
     (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                      Российской Федерации)
 
                            ИЗВЕЩЕНИЕ
         О НАСТУПЛЕНИИ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, ВЛЕКУЩИХ ПРЕКРАЩЕНИЕ
        ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ НЕРАБОТАЮЩЕМУ
            ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯВШЕМУ УХОД
                  ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ
 
1. Я, ___________________________________________________________,
          (фамилия, имя, отчество (при наличии) неработавшего
             трудоспособного лица, осуществлявшего уход за
                    нетрудоспособным гражданином)
страховое  свидетельство  обязательного  пенсионного   страхования
N __________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства <*>          ______________________________
_________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**>         ______________________________
_________________________________________________________________,
адрес фактического проживания <***> ______________________________
_________________________________________________________________,
номер телефона                      ______________________________

<*> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк. <**> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк. <***> Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.  
Наименование документа, удостоверяющего 
личность
 
Серия, номер
       
Дата выдачи
    
Кем выдан
 
Дата рождения
 
Место рождения
 
 
2. Представитель
_________________________________________________________________,
              (фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства <*>          ______________________________
_________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**>         ______________________________
_________________________________________________________________,
адрес фактического проживания <***> ______________________________
_________________________________________________________________,
номер телефона                      ______________________________

<*> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк. <**> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк. <***> Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.  
Наименование документа, удостоверяющего 
личность
 
Серия, номер
       
Дата выдачи
    
Кем выдан
 
 
Наименование документа, подтверждающего 
полномочия представителя
 
Серия, номер
 
Дата выдачи
    
Срок действия
   
Кем выдан
 
 
3. Руководствуясь  пунктом 10 Правил   осуществления  ежемесячных
компенсационных    выплат    неработающим    трудоспособным лицам,
осуществляющим   уход   за   инвалидом   I  группы (за исключением
инвалидов с детства I группы), а также за престарелым, нуждающимся
по  заключению  медицинской  организации  в постоянном постороннем
уходе  либо достигшим возраста 80 лет, утвержденных постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от  4  июня  2007  г. N 343,
сообщаю о (отметить нужное):
                                                                  
 прекращении ухода за _________________________________________;
                          (фамилия, имя, отчество (при наличии)
__________________________________________________________________
               нетрудоспособного гражданина)
 назначении пенсии;
 назначении пособия по безработице;
  выполнении    оплачиваемой   работы     мною/нетрудоспособным
гражданином;
                       (нужное подчеркнуть)
 помещении  нетрудоспособного  гражданина  в государственное или
муниципальное стационарное учреждение социального обслуживания;
 другое
__________________________________________________________________
 
 с __________________
        (дата)
 
4. Прошу:
                                                                  
а)
направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема 
территориальным органом Пенсионного фонда Российской
Федерации настоящего заявления и представленных мною
документов, на адрес электронной почты (сделать
отметку в квадрате при наличии такого выбора)
 
 
 
 
;
 
 
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
 
б)
включить в мой индивидуальный лицевой счет сведения 
о периоде ухода за инвалидом I группы или за лицом,
достигшим возраста 80 лет, в целях зачета в страховой
стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 12
Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ
"О страховых пенсиях";
 
 
 
на адрес электронной почты гражданина 
(его представителя)
 
 
 
 
 
,
 
 
 
           (адрес электронной почты)
 
 
 
на абонентский номер устройства 
подвижной радиотелефонной связи
гражданина (его представителя)
 
 
 
 
 
.";
 
 
 
           (абонентский номер)
 
 
5.   Достоверность   сведений,   указанных  в настоящем заявлении,
подтверждаю.
 
  Дата заполнения  
заявления
 Подпись гражданина 
(его представителя)
 Расшифровка подписи 
(фамилия, инициалы)