Заявление о прекращении осуществления ухода неработающим трудоспособным лицом за нетрудоспособным гражданином

(приложение N 3 к Административному регламенту, утв. Приказом Минтруда РФ от 13.04.2016 N 166Н)
Редакция от 01.09.2017 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтруда РФ от 13.04.2016 N 166н

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению компенсационных
выплат неработающим трудоспособным
лицам, осуществляющим уход
за нетрудоспособными гражданами,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 13 апреля 2016 г. N 166н
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 01.09.2017 N 654н)

                                                             Форма
 
__________________________________________________________________
    (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                     Российской Федерации)
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
          О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ УХОДА НЕРАБОТАЮЩИМ
       ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ
 
1. Я, ___________________________________________________________,
        (фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного
                             гражданина)
страховое  свидетельство  обязательного  пенсионного   страхования
N _________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства <*>          ______________________________
_________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**>         ______________________________
_________________________________________________________________,
адрес фактического проживания <***> ______________________________
_________________________________________________________________,
номер телефона                      ______________________________

<*> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк. <**> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк. <***> Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.  
Наименование документа, удостоверяющего 
личность
 
Серия, номер
       
Дата выдачи
    
Кем выдан
 
Дата рождения
 
Место рождения
 
 
2.    Представитель    (законный    представитель  недееспособного
(ограниченного в дееспособности) лица)
__________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства <*>          ______________________________
_________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**>         ______________________________
_________________________________________________________________,
адрес фактического проживания <***> ______________________________
_________________________________________________________________,
номер телефона                      ______________________________

<*> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк. <**> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк. <***> Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.  
Наименование документа, удостоверяющего 
личность
 
Серия, номер
       
Дата выдачи
    
Кем выдан
 
 
Наименование документа, подтверждающего 
полномочия представителя
 
Серия, номер
 
Дата выдачи
    
Срок действия
   
Кем выдан
 
 
3. Сообщаю о прекращении осуществления за мной ухода
__________________________________________________________________
 (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего
         трудоспособного лица, осуществлявшего уход)
 
с ______________________
          (дата)
 
4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии
такого выбора гражданина):
 
а)
направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема 
территориальным органом Пенсионного фонда Российской
Федерации настоящего заявления и представленных мною
документов, на адрес электронной почты
 
 
 
 
;
 
 
 (адрес электронной почты гражданина (его представителя)
 
б)
осуществлять информирование о ходе предоставления 
государственной услуги путем передачи текстовых
сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате,
указать нужное):
 
 
 
 
на адрес электронной почты гражданина (его 
представителя)
 
 
 
 
                                                  
,
 
 
 
                (адрес электронной почты)
 
 
 
на абонентский номер устройства подвижной 
радиотелефонной связи гражданина (его
представителя)
 
 
 
 
 
.";
 
 
 
                  (абонентский номер)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5.   Достоверность   сведений,   указанных  в настоящем заявлении,
подтверждаю.
 
Дата заполнения заявления
Подпись гражданина 
(его представителя)
Расшифровка подписи 
(фамилия, инициалы)