Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению компенсационных
выплат неработающим трудоспособным
лицам, осуществляющим уход
за нетрудоспособными гражданами,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 13 апреля 2016 г. N 166н
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 01.09.2017 N 654н)
Форма __________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРОДОЛЖЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ УХОДА НЕРАБОТАЮЩИМ
ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ
1. _____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего
трудоспособного лица, осуществляющего уход
за нетрудоспособным гражданином)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования
N _________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства <*> _______________________________________
_________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**> ______________________________________
_________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания <***> ________________________
_________________________________________________________________,
номер телефона ___________________________________________________
Продолжаю осуществлять уход за ___________________________________ _________________________________________________________________, (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного гражданина, за которым осуществляется уход) с __________________. (дата) В настоящее время (сделать отметку в соответствующих квадратах):
не работаю; | работаю; | |||
не являюсь, | являюсь | получателем компенсационной | ||
не получаю, | получаю | пособие по безработице в | ||
не обучаюсь, | обучаюсь | по очной форме в | ||
не назначалась, | назначалась | пенсия в соответствии с |
2. Представитель __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) адрес места жительства <*> ______________________________ _________________________________________________________________, адрес места пребывания <**> ______________________________ _________________________________________________________________, адрес фактического проживания <***> ______________________________ _________________________________________________________________, номер телефона ______________________________
<*> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк. <**> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк. <***> Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.
3. Прошу: а) возобновить осуществление ежемесячной компенсационной выплаты в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26 декабря 2006 г. N 1455 "О компенсационных выплатах лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами" в связи с осуществлением ухода за нетрудоспособным гражданином. Выплату производить к назначенной нетрудоспособному гражданину пенсии; б) включить в мой индивидуальный лицевой счет сведения о периоде ухода за инвалидом I группы или за лицом, достигшим возраста 80 лет, в целях зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 12 Федерального закон от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях". 4. Я предупрежден: а) о необходимости в течение пяти рабочих дней извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение осуществления компенсационной выплаты: о смерти нетрудоспособного гражданина или признании его в установленном порядке умершим или безвестно отсутствующим; о прекращении осуществления ухода за нетрудоспособным гражданином; о назначении лицу, осуществляющему уход, пенсии независимо от ее вида и размера; о назначении лицу, осуществляющему уход, пособия по безработице; о выполнении нетрудоспособным гражданином либо лицом, осуществляющим уход, оплачиваемой работы; о помещении нетрудоспособного гражданина в в организацию социального обслуживания, предоставляющую социальные услуги в стационарной форме; б) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об изменении места жительства лица, осуществляющего уход; в) _______________________________________________________________ (указывается иное) __________________________________________________________________ 5. К заявлению прилагаю документы: