Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению компенсационных
выплат неработающим трудоспособным
лицам, осуществляющим уход
за нетрудоспособными гражданами,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 13 апреля 2016 г. N 166н
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 01.09.2017 N 654н)
Форма __________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫПЛАТЕ НЕПОЛУЧЕННЫХ В СВЯЗИ СО СМЕРТЬЮ НЕТРУДОСПОСОБНОГО ГРАЖДАНИНА СУММ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ 1. Я, ___________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего
трудоспособного лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином) страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __________, проживающий(ая) в Российской Федерации: адрес места жительства <*> ______________________________ _________________________________________________________________, адрес места пребывания <**> ______________________________ _________________________________________________________________, адрес фактического проживания <***> ______________________________ _________________________________________________________________, номер телефона ______________________________
<*> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк. <**> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк. <***> Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.
2. Представитель _________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) адрес места жительства <*> ______________________________ _________________________________________________________________, адрес места пребывания <**> ______________________________ _________________________________________________________________, адрес фактического проживания <***> ______________________________ _________________________________________________________________, номер телефона ______________________________
<*> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк. <**> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк. <***> Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.
3. Прошу выплатить начисленную сумму компенсационной выплаты, оставшуюся не полученной в связи со смертью __________________________________________________________________ (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии)
нетрудоспособного гражданина, за которым осуществлялся уход) Прошу доставить неполученную сумму компенсационной выплаты через (нужное отметить и заполнить):организацию почтовой связи по адресу: _________________________________________________________________;
(адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы компенсационной выплаты)кредитную организацию ________________________________________ (полное наименование кредитной организации) на счет N _______________________________________________________; (номер счета получателя)
иную организацию, занимающуюся доставкой пенсии _______________ (полное __________________________________________________________________ наименование иной организации) по адресу ________________________________________________________ (адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы компенсационной выплаты) 4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):