Заявление о выплате неполученных в связи со смертью нетрудоспособного гражданина сумм компенсационной выплаты

                                                             Форма
 
__________________________________________________________________

     (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                      Российской Федерации)
 
                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    О ВЫПЛАТЕ НЕПОЛУЧЕННЫХ В СВЯЗИ СО СМЕРТЬЮ НЕТРУДОСПОСОБНОГО
              ГРАЖДАНИНА СУММ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ
 
       
 
1. Я, ___________________________________________________________,
         (фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего

    трудоспособного лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным
                           гражданином)
страховое   свидетельство  обязательного  пенсионного  страхования
N __________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства <*>          ______________________________
_________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**>         ______________________________
_________________________________________________________________,
адрес фактического проживания <***> ______________________________
_________________________________________________________________,
номер телефона                      ______________________________

<*> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае
его отсутствия ставится прочерк.
<**> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией
место   пребывания,   в   том   числе  при наличии подтвержденного
регистрацией  места  жительства.  Указывается  полный  адрес места
пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.
<***>   Заполняется,   если   адрес  места фактического проживания
гражданина  не совпадает с местом жительства или места пребывания,
либо   гражданин   не   имеет   подтвержденного регистрацией места
жительства и места пребывания.
 

 
2. Представитель
_________________________________________________________________,
             (фамилия, имя, отчество (при наличии))
адрес места жительства <*>          ______________________________
_________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**>         ______________________________
_________________________________________________________________,
адрес фактического проживания <***> ______________________________
_________________________________________________________________,
номер телефона                      ______________________________

<*>  Указывается  полный  адрес  места жительства представителя, в
случае его отсутствия ставится прочерк.
<**>   Заполняется,   если   представитель   имеет  подтвержденное
регистрацией   место   пребывания,   в   том   числе   при наличии
подтвержденного  регистрацией места жительства. Указывается полный
адрес  места  пребывания  представителя,  в  случае его отсутствия
ставится прочерк.
<***>   Заполняется,   если   адрес  места фактического проживания
представителя   не   совпадает   с   местом   жительства или места
пребывания,    либо    представитель    не   имеет подтвержденного
регистрацией места жительства и места пребывания.
 

 
3.  Прошу  выплатить  начисленную  сумму компенсационной выплаты,
оставшуюся не полученной в связи со смертью
 
__________________________________________________________________
        (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии)

   нетрудоспособного гражданина, за которым осуществлялся уход)
 
 Прошу доставить неполученную сумму компенсационной выплаты через
                (нужное отметить и заполнить):
 
 организацию почтовой связи по адресу:
_________________________________________________________________;

    (адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы
                  компенсационной выплаты)
 
 кредитную организацию ________________________________________
                              (полное наименование кредитной
                                       организации)
 
на счет N _______________________________________________________;
                           (номер счета получателя)
 
 иную организацию, занимающуюся доставкой пенсии _______________
                                                      (полное
__________________________________________________________________
                   наименование иной организации)
 
по адресу ________________________________________________________
            (адрес, по которому необходимо произвести выплату
                      суммы компенсационной выплаты)
 
4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии
такого выбора гражданина):
 

 
5.   Достоверность   сведений,   указанных  в настоящем заявлении,
подтверждаю.