Заявление о выдаче справки о суммах компенсационной выплаты, неполученных при жизни неработавшим трудоспособным лицом, осуществлявшим уход за нетрудоспособным гражданином

(приложение N 7 к Административному регламенту, утв. Приказом Минтруда РФ от 13.04.2016 N 166Н)
Редакция от 01.09.2017 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтруда РФ от 13.04.2016 N 166н

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению компенсационных
выплат неработающим трудоспособным
лицам, осуществляющим уход
за нетрудоспособными гражданами,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 13 апреля 2016 г. N 166н
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 01.09.2017 N 654н)

                                                             Форма
 
__________________________________________________________________
    (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                    Российской Федерации)
 
                           ЗАЯВЛЕНИЕ
        О ВЫДАЧЕ СПРАВКИ О СУММАХ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ,
     НЕПОЛУЧЕННЫХ ПРИ ЖИЗНИ НЕРАБОТАВШИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ,
        ОСУЩЕСТВЛЯВШИМ УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ
 
1. Я, ___________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))
страховое  свидетельство  обязательного  пенсионного   страхования
N __________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства <*>          ______________________________
_________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**>         ______________________________
_________________________________________________________________,
адрес фактического проживания <***> ______________________________
_________________________________________________________________,
номер телефона                      ______________________________

<*> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк. <**> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк. <***> Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.   проживающий(ая) за пределами Российской Федерации: адрес места жительства на территории другого государства: __________________________________________________________________ (указывается на русском и иностранном языках)  
Наименование документа, удостоверяющего 
личность
 
Серия, номер
       
Дата выдачи
    
Кем выдан
 
Дата рождения
 
Место рождения
 
 
2. Представитель
_________________________________________________________________,
              (фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства <*>          ______________________________
_________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**>         ______________________________
_________________________________________________________________,
адрес фактического проживания <***> ______________________________
_________________________________________________________________,
номер телефона                      ______________________________

<*> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк. <**> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк. <***> Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.  
Наименование документа, удостоверяющего 
личность представителя
 
Серия, номер
       
Дата выдачи
    
Кем выдан
 
 
Наименование документа, подтверждающего 
полномочия представителя
 
Серия, номер
 
Дата выдачи
    
Срок действия
   
Кем выдан
 
 
3.   Прошу   выдать   справку   о  сумме компенсационной выплаты,
оставшейся не полученной, в связи со смертью
__________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество умершего неработавшего трудоспособного
  лица, осуществлявшего уход за нетрудоспособным гражданином)
 
дата смерти ___________, _________________________________________
                         (наименование и номер документа о смерти)
Запрос нотариуса N ___________ от ______________ прилагается.
 
4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии
такого выбора гражданина):
 
а)
направить уведомление, подтверждающее факт и дату 
приема территориальным органом Пенсионного фонда
Российской Федерации настоящего заявления и
представленных мною документов, на адрес электронной
почты
 
 
 
 
;
 
 
 (адрес электронной почты гражданина (его представителя)
 
б)
осуществлять информирование о ходе предоставления 
государственной услуги путем передачи текстовых
сообщений
(сделать отметку в соответствующем квадрате,
указать нужное):
 
 
 
на адрес электронной почты гражданина 
(его представителя)
 
 
 
 
 
,
 
 
 
           (адрес электронной почты)
 
 
 
на абонентский номер устройства подвижной 
радиотелефонной связи гражданина
(его представителя)
 
 
 
 
 
.";
 
 
 
             (абонентский номер)
 
 
5.   Достоверность   сведений,   указанных  в настоящем заявлении,
подтверждаю.
 
  Дата заполнения  
заявления
 Подпись гражданина 
(его представителя)
 Расшифровка подписи 
(фамилия, инициалы)