Форма 6

"Заявление о рождении" (приложение N 1 к Приказу Минюста РФ от 10.08.2017 N 144)
Редакция от 10.08.2017 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу с 01.01.2018 (пункт 2 Приказа Минюста РФ от 10.08.2017 N 144)

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 10.08.2017 N 144

Форма N 6

(наименование органа ЗАГС)
   
 
 
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
 
 
  (место жительства)
 
 
  (наименование документа, удостоверяющего личность)
  серия ___________ N _________________________________________,
 
  (наименование органа, выдавшего документ)
 
 
  (дата выдачи)
 
  (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

(заполняется лицом, присутствовавшим во время родов - при родах вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи)

Подтверждаю, что в моем присутствии  
 
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)

родила живорожденного ребенка вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи.

Сообщаю следующие сведения о рождении ребенка:
пол (отметить знаком V): мужской
  женский

дата и время рождения: "___" _________ 20__ г., ________________ часов,

адрес (название местности):  
 
 

Количество родившихся детей ___________________________________.

В случае рождения двойни или более детей указать последовательность рождения детей (первый, второй, третий и т.д.) _______________________.

С положением статьи 14 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" о том, что настоящее заявление является основанием для государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а).

"__" __________ 20__ г.    
    (подпись)