Заявление о выдаче вида на жительство

(приложение N 1 к Административному регламенту, утв. приказом МВД РФ от 09.11.2017 N 846)
Редакция от 09.11.2017 — Действует с 15.12.2017
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа МВД РФ от 09.11.2017 N 846

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
по предоставлению
государственной услуги по выдаче
иностранным гражданам и лицам
без гражданства вида на жительство в
Российской Федерации

                                                                  
                                                             ФОРМА
 
          ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО <1>
 
Регистрационный номер ____________________________________________
                    (заполняется уполномоченным должностным лицом)
 
Вид на жительство серия __________ 
N _________________
выдан "___" _____________ 20__ г.
 
 
 
Начальник
 
 
 
 
  (наименование 
подразделения по
вопросам миграции
территориального
органа МВД России
на региональном
уровне или
районном уровне)
 
    Место 
для
фотографии

(35х45 мм)
 
 
 М.П. <2>  
 
 ________________ 
(подпись)
___________________ 
(фамилия, инициалы)
 
 
 
"___" _____________ 20__ г.
 
 
 
Прошу выдать мне вид на жительство.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением ________________
__________________________________________________________________
 
                     Сведения о заявителе
 
1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) ______
__________________________________________________________________
(фамилия и имя указываются буквами русского и латинского алфавитов
__________________________________________________________________
  в соответствии с документом, удостоверяющим личность, в случае
__________________________________________________________________
  изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние
__________________________________________________________________
фамилии, имена, отчества, причину и дату изменения (изменений) <3>
 
2. Число, месяц, год и место рождения ____________________________
__________________________________________________________________
 
3.  В  гражданстве  (подданстве)  какого  иностранного государства
состоите в настоящее время (состояли ранее) ______________________
__________________________________________________________________
    (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
4. Пол ___________________________________________________________
                            (мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность, ____________________________
                                        (номер и серия документа,
__________________________________________________________________
                        кем и когда выдан)
6. Национальность ________________________________________________
                              (указывается по желанию)
7. Вероисповедание _______________________________________________
                                (указывается по желанию)
8. Семейное положение ____________________________________________
                          (женат (замужем), холост (незамужняя),
__________________________________________________________________
вдовец (вдова) разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе)
                        и место выдачи)
9.  Имеете  ли  основание  для  получения  вида  на  жительство  в
упрощенном порядке _______________________________________________
__________________________________________________________________
 
(являетесь   участником   Государственной   программы  по оказанию
содействия   добровольному   переселению   в  Российскую Федерацию
соотечественников,  проживающих  за  рубежом, или членом его семьи
<4>;  признаны  носителем  русского  языка;  прибыли  в Российскую
Федерацию  в  экстренном массовом порядке, получили статус беженца
(временное   убежище)   и   являетесь   участником Государственной
программы; сами либо родственник подвергнуты незаконной депортации
               с   территории   Крымской   АССР
           являетесь  гражданином Республики Беларусь)
 
10.  Близкие  родственники  (муж  (жена),  родители, дети, братья,
сестры):
 
 Отношение 
к
заявителю
Фамилия, 
имя,
отчество
 Год и 
место
рождения
Гражданство 
(подданство)
  Страна 
проживания
и адрес
 Место 
работы,
учебы
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11.  Сведения  о  трудовой  деятельности  за  последние  три года,
предшествующие  подаче  заявления  (включая  учебу в организациях,
осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным
программам,  образовательным программам среднего профессионального
образования и образовательным программам высшего образования) <5>:
 
 Дата (месяц и год)
  Должность с  
указанием
организации
  Адрес места работы <6>  
(страна, город, область,
населенный пункт)
  приема
увольнения
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
12.  Вид  и  величина  среднемесячного  дохода  со  дня  получения
разрешения на временное проживание:
 
                   Вид дохода
   Величина 
среднемесячного
дохода
(в рублях,
иностранной
валюте)
1. Доход по основному месту работы
 
2. Доход от иной деятельности 
 
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных 
организациях
 
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в 
коммерческих организациях
 
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты 
или доходы (указать какие)
 
6. Иные виды дохода
 
 
13. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) _____
__________________________________________________________________
14.  Имеете  ли  непогашенную или неснятую судимость за совершение
тяжкого  или  особо  тяжкого  преступления за пределами Российской
Федерации ________________________________________________________
                            (если да, то указать
__________________________________________________________________
   когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
15. Адрес места жительства (пребывания), телефон _________________
__________________________________________________________________
 
      Вместе с заявлением представляю следующие документы:
 
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Я  предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть
отказано  в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона
от  25  июля  2002  г.  N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных
граждан в Российской Федерации".
Подлинность  представленных  документов и достоверность изложенных
сведений подтверждаю.
 
С  обработкой,  передачей  и  хранением моих персональных данных в
целях  и  объеме,  необходимых  для  получения вида на жительство,
согласен.
 
"___" ___________ 20___ г.           _____________________________
 (дата подачи заявления                   (подпись заявителя
проставляется заявителем                    проставляется в
     в присутствии                            присутствии
    уполномоченного                         уполномоченного
   должностного лица)                      должностного лица)
 
Заявление принято к рассмотрению "___" _____________ 20___ г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов
проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
 
 
 
 
 
(должность уполномоченного 
должностного лица,
принявшего документы)
   
(подпись)
   
(фамилия, инициалы)
 

<1> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. <2> Проставляется печать подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном уровне или на районном уровне, принявшего заявление. <3> В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением. <4> Далее - "участник Государственной программы". <5> При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения. <6> Если заявитель не работает, указывается адрес места жительства (пребывания).