Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
по предоставлению
государственной услуги по выдаче
иностранным гражданам и лицам
без гражданства вида на жительство в
Российской Федерации
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО <1>
Регистрационный номер ____________________________________________
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
Прошу выдать мне вид на жительство. Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением ________________ __________________________________________________________________ Сведения о заявителе 1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) ______ __________________________________________________________________ (фамилия и имя указываются буквами русского и латинского алфавитов __________________________________________________________________ в соответствии с документом, удостоверяющим личность, в случае __________________________________________________________________ изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние __________________________________________________________________ фамилии, имена, отчества, причину и дату изменения (изменений) <3> 2. Число, месяц, год и место рождения ____________________________ __________________________________________________________________ 3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в настоящее время (состояли ранее) ______________________ __________________________________________________________________
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
4. Пол ___________________________________________________________
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность, ____________________________
(номер и серия документа,
__________________________________________________________________
кем и когда выдан)
6. Национальность ________________________________________________
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание _______________________________________________
(указывается по желанию)
8. Семейное положение ____________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя),
__________________________________________________________________
вдовец (вдова) разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе)
и место выдачи)
9. Имеете ли основание для получения вида на жительство в
упрощенном порядке _______________________________________________
__________________________________________________________________
(являетесь участником Государственной программы по оказанию
содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию
соотечественников, проживающих за рубежом, или членом его семьи
<4>; признаны носителем русского языка; прибыли в Российскую
Федерацию в экстренном массовом порядке, получили статус беженца
(временное убежище) и являетесь участником Государственной
программы; сами либо родственник подвергнуты незаконной депортации
с территории Крымской АССР
являетесь гражданином Республики Беларусь)
10. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья,
сестры):
11. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования) <5>:
13. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) _____ __________________________________________________________________ 14. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации ________________________________________________________ (если да, то указать __________________________________________________________________
когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания) 15. Адрес места жительства (пребывания), телефон _________________ __________________________________________________________________ Вместе с заявлением представляю следующие документы: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации". Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю. С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен. "___" ___________ 20___ г. _____________________________ (дата подачи заявления (подпись заявителя проставляется заявителем проставляется в
в присутствии присутствии
уполномоченного уполномоченного
должностного лица) должностного лица) Заявление принято к рассмотрению "___" _____________ 20___ г. Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
<1> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. <2> Проставляется печать подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном уровне или на районном уровне, принявшего заявление. <3> В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением. <4> Далее - "участник Государственной программы". <5> При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения. <6> Если заявитель не работает, указывается адрес места жительства (пребывания).