Заявление о выдаче вида на жительство высококвалифицированному специалисту (членам его семьи)

(приложение N 3 к Административному регламенту, утв. приказом МВД РФ от 09.11.2017 N 846)
Редакция от 09.11.2017 — Действует с 15.12.2017
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа МВД РФ от 09.11.2017 N 846

Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
по предоставлению
государственной услуги по выдаче
иностранным гражданам и лицам
без гражданства вида на жительство в
Российской Федерации

                                                             ФОРМА
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
                  О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО
              ВЫСОКОКВАЛИФИЦИРОВАННОМУ СПЕЦИАЛИСТУ
                     (ЧЛЕНАМ ЕГО СЕМЬИ) <1>
 
Регистрационный номер ____________________________________________
                    (заполняется уполномоченным должностным лицом)
 
Вид на жительство серия __________ 
N _________________
выдан "___" _____________ 20__ г.
 
 
 
Начальник
 
 
 
 
  (наименование 
подразделения по
вопросам миграции
территориального
органа МВД России
на региональном
уровне или
районном уровне)
 
    Место 
для
фотографии

(35х45 мм)
 
 
 М.П. <2>  
 
 ________________ 
(подпись)
___________________ 
(фамилия, инициалы)
 
 
 
"___" _____________ 20__ г.
 
 
 
Прошу выдать мне вид на жительство.
Одновременно   со   мной   прошу   выдать   вид на жительство моим
несовершеннолетним  детям  (фамилия,  имя,  отчество, дата и место
рождения, гражданство) <3>
 
                     Сведения о заявителе:
 
1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) ______
__________________________________________________________________
(фамилия и имя указываются буквами русского и латинского алфавитов
__________________________________________________________________
  в соответствии с документом, удостоверяющим личность, в случае
__________________________________________________________________
 изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние
фамилии, имена, отчества, причину и дату изменения (изменений) <4>
 
2. Число, месяц, год и место рождения ____________________________
3.  В  гражданстве  (подданстве)  какого  иностранного государства
состоите в настоящее время (состояли ранее) ______________________
                                            (где, когда и на каком
__________________________________________________________________
               основании приобретено, утрачено)
4. Пол ___________________________________________________________
5. Документ, удостоверяющий личность, ____________________________
                                       (номер и серия документа,
__________________________________________________________________
                       кем и когда выдан)
 
6. Национальность ______________ 7. Вероисповедание ______________
                   (указывается                      (указывается
                    по желанию)                       по желанию)
 
8. Семейное положение ____________________________________________
                     (женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец
__________________________________________________________________
   (вдова) разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе)
                         и место выдачи)
 
9.   Являюсь   высококвалифицированным   специалистом/членом семьи
высококвалифицированного специалиста (ненужное зачеркнуть) _______
__________________________________________________________________
  (указываются серия и номер, дата выдачи разрешения на работу,
          выданного высококвалифицированному специалисту)
10. Степень родства с высококвалифицированным специалистом _______
                                                           (супруг
__________________________________________________________________
(супруга), сын или дочь (в том числе усыновленные), супруг детей,
__________________________________________________________________
        родители (в том числе приемные), супруг родителей
         (в том числе приемный), дедушка, бабушка, внук)
 
11.   Близкие   родственники   (супруг  (супруга), родители, дети,
братья, сестры):
 
Отношение 
к
заявителю
 Фамилия, 
имя,
отчество
  Год и 
место
рождения
Гражданство 
(подданство)
  Страна 
проживания
и адрес
 Место 
работы,
учебы
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
12.  Имеете  ли  непогашенную или неснятую судимость за совершение
тяжкого  или  особо  тяжкого  преступления за пределами Российской
Федерации ________________________________________________________
                  (если да, то указать когда и где осужден,
__________________________________________________________________
           срок наказания, дату отбытия наказания)
 
13. Адрес места пребывания, телефон ______________________________
__________________________________________________________________
 
      Вместе с заявлением представляю следующие документы:
 
Я  предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть
отказано  в  случаях, предусмотренных подпунктами 1 - 7 пункта 1 и
пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ
"О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации".
Подлинность  представленных  документов и достоверность изложенных
сведений подтверждаю.
 
С  обработкой, передачей  и  хранением  моих персональных данных в
целях  и  объеме,  необходимых  для  получения вида на жительство,
согласен.
 
"___" ___________ 20___ г.           _____________________________
 (дата подачи заявления                   (подпись заявителя
проставляется заявителем                    проставляется в
     в присутствии                            присутствии
   должностного лица)                      должностного лица)
 
Заявление принято к рассмотрению "___" ___________ 20___ г.
 
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов
проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
 
   
 
   
 
(должность уполномоченного 
должностного лица,
принявшего документы)
 
(подпись)
 
(фамилия, инициалы)
 

<1> Заявление на бумажном носителе заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. <2> Проставляется печать подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном уровне или районном уровне, принявшего заявление. <3> В отношении ребенка заполняется отдельное заявление (приложение N 3 к Административному регламенту). <4> В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.