Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
по предоставлению
государственной услуги по выдаче
иностранным гражданам и лицам
без гражданства вида на жительство в
Российской Федерации
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО
ВЫСОКОКВАЛИФИЦИРОВАННОМУ СПЕЦИАЛИСТУ
(ЧЛЕНАМ ЕГО СЕМЬИ) <1>
Регистрационный номер ____________________________________________
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
Прошу выдать мне вид на жительство. Одновременно со мной прошу выдать вид на жительство моим несовершеннолетним детям (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство) <3> Сведения о заявителе: 1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) ______ __________________________________________________________________ (фамилия и имя указываются буквами русского и латинского алфавитов __________________________________________________________________ в соответствии с документом, удостоверяющим личность, в случае __________________________________________________________________ изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменения (изменений) <4> 2. Число, месяц, год и место рождения ____________________________ 3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в настоящее время (состояли ранее) ______________________ (где, когда и на каком __________________________________________________________________ основании приобретено, утрачено) 4. Пол ___________________________________________________________ 5. Документ, удостоверяющий личность, ____________________________ (номер и серия документа, __________________________________________________________________ кем и когда выдан) 6. Национальность ______________ 7. Вероисповедание ______________ (указывается (указывается по желанию) по желанию) 8. Семейное положение ____________________________________________ (женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец __________________________________________________________________
(вдова) разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе)
и место выдачи)
9. Являюсь высококвалифицированным специалистом/членом семьи
высококвалифицированного специалиста (ненужное зачеркнуть) _______
__________________________________________________________________
(указываются серия и номер, дата выдачи разрешения на работу,
выданного высококвалифицированному специалисту)
10. Степень родства с высококвалифицированным специалистом _______
(супруг
__________________________________________________________________
(супруга), сын или дочь (в том числе усыновленные), супруг детей,
__________________________________________________________________
родители (в том числе приемные), супруг родителей
(в том числе приемный), дедушка, бабушка, внук)
11. Близкие родственники (супруг (супруга), родители, дети,
братья, сестры):
12. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации ________________________________________________________ (если да, то указать когда и где осужден, __________________________________________________________________ срок наказания, дату отбытия наказания) 13. Адрес места пребывания, телефон ______________________________ __________________________________________________________________ Вместе с заявлением представляю следующие документы: Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных подпунктами 1 - 7 пункта 1 и пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации". Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю. С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен. "___" ___________ 20___ г. _____________________________ (дата подачи заявления (подпись заявителя проставляется заявителем проставляется в
в присутствии присутствии
должностного лица) должностного лица) Заявление принято к рассмотрению "___" ___________ 20___ г. Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
<1> Заявление на бумажном носителе заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. <2> Проставляется печать подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном уровне или районном уровне, принявшего заявление. <3> В отношении ребенка заполняется отдельное заявление (приложение N 3 к Административному регламенту). <4> В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.