Заявление о продлении срока действия вида на жительство

(приложение N 4 к Административному регламенту, утв. приказом МВД РФ от 09.11.2017 N 846)
Редакция от 09.11.2017 — Действует с 15.12.2017
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа МВД РФ от 09.11.2017 N 846

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
по предоставлению
государственной услуги по выдаче
иностранным гражданам и лицам
без гражданства вида на жительство в
Российской Федерации

                                                             ФОРМА
                                                                  
                           ЗАЯВЛЕНИЕ
       О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО <1>
 
Прошу  продлить  срок  действия вида на жительство мне и/или моему
сыну,  моей  дочери, моему усыновленному ребенку/лицу, над которым
установлена   моя   опека   (попечительство)/лицу, находящемуся на
государственном обеспечении (ненужное зачеркнуть).
 
               О себе сообщаю следующие сведения:
 
1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) ______
__________________________________________________________________
(фамилия и имя указываются буквами русского и латинского алфавитов
__________________________________________________________________
 в соответствии с документом, удостоверяющим личность, в случае
__________________________________________________________________
 изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние
 фамилии, имена, отчества, причину и дату изменения (изменений)
2. Число, месяц, год и место рождения ____________________________
3.  В  гражданстве  (подданстве)  какого  иностранного государства
состоите в настоящее время (состояли ранее) ______________________
                                           (где, когда и на каком
__________________________________________________________________
               основании приобретено, утрачено)
4. Пол ___________________________________________________________
5. Документ, удостоверяющий личность, ____________________________
                                        (номер и серия документа,
                                            кем и когда выдан)
6. Адрес места жительства, телефон _______________________________
__________________________________________________________________
7. Семейное положение ____________________________________________
                         (женат (замужем), холост (незамужняя),
__________________________________________________________________
вдовец (вдова) разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе)
                        и место выдачи)
8. Сведения о детях, не достигших восемнадцатилетнего возраста или
о   лицах,   признанных   недееспособными   или   ограниченных   в
дееспособности,   которым   срок   действия   вида   на жительство
продлевается  одновременно  с заявителем, либо в отношении которых
подано заявление:
 
Отношение к 
заявителю
 Фамилия, 
имя,
отчество
 Год и 
место
рождения
Гражданство 
(подданство)
   Адрес 
места
проживания
 Место 
работы,
учебы
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9. Место работы (учебы), занимаемая должность ____________________
__________________________________________________________________
 
10. Вид и величина среднемесячного дохода на территории Российской
Федерации на день обращения с заявлением:
 
               Вид дохода
Величина среднемесячного 
дохода (в рублях,
иностранной валюте)
1. Доход по основному 
месту работы
 
2. Доход от иной деятельности           
 
3. Доход от вкладов в банках 
и иных кредитных организациях
 
4. Доход от ценных бумаг и 
долей участия в коммерческих
организациях
 
5. Пенсии, стипендии и иные 
социальные выплаты или доходы
(указать какие)
 
6. Иные виды дохода
 
 
11.  Имеете  ли  непогашенную или неснятую судимость за совершение
тяжкого  или  особо  тяжкого  преступления за пределами Российской
Федерации ________________________________________________________
         (если да, то указать когда и где осужден, срок наказания,
__________________________________________________________________
                    дату отбытия наказания)
 
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
Я  предупрежден(а),  что в продлении вида на жительство может быть
отказано либо имеющийся вид на жительство может быть аннулирован в
случаях,  предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25 июля
2002  г.  N  115-ФЗ  "О  правовом  положении иностранных граждан в
Российской Федерации".
С  обработкой,  передачей  и  хранением моих персональных данных в
целях  и  объеме,  необходимых  для  получения вида на жительство,
согласен.
Достоверность изложенных сведений подтверждаю.
 
"___" ___________ 20___ г.           _____________________________
 (дата подачи заявления                   (подпись заявителя
проставляется заявителем                    проставляется в
     в присутствии                            присутствии
    уполномоченного                         уполномоченного
   должностного лица)                      должностного лица)
 
Заявление принято к рассмотрению "___" ___________ 20___ г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов
проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
 
   
 
   
 
(должность уполномоченного 
должностного лица,
принявшего документы)
 
(подпись)
 
(фамилия, инициалы)
 

<1> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров) без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.