Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
по предоставлению
государственной услуги по выдаче
иностранным гражданам и лицам
без гражданства вида на жительство в
Российской Федерации
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО <1> Прошу продлить срок действия вида на жительство мне и/или моему сыну, моей дочери, моему усыновленному ребенку/лицу, над которым установлена моя опека (попечительство)/лицу, находящемуся на государственном обеспечении (ненужное зачеркнуть). О себе сообщаю следующие сведения: 1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) ______ __________________________________________________________________ (фамилия и имя указываются буквами русского и латинского алфавитов __________________________________________________________________ в соответствии с документом, удостоверяющим личность, в случае __________________________________________________________________ изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменения (изменений) 2. Число, месяц, год и место рождения ____________________________ 3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в настоящее время (состояли ранее) ______________________ (где, когда и на каком __________________________________________________________________ основании приобретено, утрачено) 4. Пол ___________________________________________________________ 5. Документ, удостоверяющий личность, ____________________________ (номер и серия документа, кем и когда выдан) 6. Адрес места жительства, телефон _______________________________ __________________________________________________________________ 7. Семейное положение ____________________________________________ (женат (замужем), холост (незамужняя), __________________________________________________________________ вдовец (вдова) разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи) 8. Сведения о детях, не достигших восемнадцатилетнего возраста или о лицах, признанных недееспособными или ограниченных в дееспособности, которым срок действия вида на жительство продлевается одновременно с заявителем, либо в отношении которых подано заявление:
9. Место работы (учебы), занимаемая должность ____________________ __________________________________________________________________ 10. Вид и величина среднемесячного дохода на территории Российской Федерации на день обращения с заявлением:
11. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации ________________________________________________________ (если да, то указать когда и где осужден, срок наказания, __________________________________________________________________ дату отбытия наказания) Вместе с заявлением представляю следующие документы: Я предупрежден(а), что в продлении вида на жительство может быть отказано либо имеющийся вид на жительство может быть аннулирован в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации". С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен. Достоверность изложенных сведений подтверждаю. "___" ___________ 20___ г. _____________________________ (дата подачи заявления (подпись заявителя проставляется заявителем проставляется в
в присутствии присутствии
уполномоченного уполномоченного
должностного лица) должностного лица) Заявление принято к рассмотрению "___" ___________ 20___ г. Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.