Форма признана УТРАТИВШЕЙ СИЛУ
ПРИКАЗ Минтруда РФ от 08.04.2019 N 221н
Данная форма введена документом:
ПРИКАЗ Минтруда РФ от 06.05.2014 N 290н
(ред. от 13.11.2017 с изменениями, вступившими в силу с 18.12.2017)
Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтруда РФ от 06.05.2014 N 290н
Данное приложение другого формата содержится в следующем файле:
Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтруда РФ от 06.05.2014 N 290н
Приложение N 1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
к Административному регламенту предоставления | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по назначению | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
и выплате пособия по временной нетрудоспособности в случае прекращения деятельности страхователем | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
на день обращения застрахованного лица за пособием по временной нетрудоспособности либо в случае | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отсутствия возможности его выплаты страхователем в связи с недостаточностью денежных средств на его | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
счетах в кредитных организациях и применением очередности списания денежных средств со счета, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
предусмотренной Гражданским кодексом Российской Федерации, либо в случае отсутствия возможности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
установления местонахождения страхователя и его имущества, на которое может быть обращено | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
взыскание, при наличии вступившего в законную силу решения суда об установлении факта невыплаты | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
таким страхователем пособия по временной нетрудоспособности застрахованному лицу, либо | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в случае, если на день обращения застрахованного лица за указанным пособием в отношении страхователя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
проводятся процедуры, применяемые в деле о банкротстве страхователя, утвержденному приказом | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от "6" мая 2014 г. N 290н | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 13.11.2017 N 780н) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Форма | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Записи выполняются на русском | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
языке печатными буквами чернилами | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
черного цвета, допускается использование | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
гелевой, капиллярной, перьевой ручки. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Записи не должны заходить за пределы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
границ ячеек, предусмотренных для | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
внесения соответствующих записей. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
В |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование
территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
От |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. заявителя/ его уполномоченного или
законного представителя) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
СНИЛС заявителя | - | - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН заявителя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ ПОСОБИЯ ПО ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить пособие по временной нетрудоспособности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
путем перечисления в кредитную организацию | почтовым переводом |
в иную организацию |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
наименование банка: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
счет N | БИК | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N платежной карты Национальной платежной системы* |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о получателе пособия: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О.) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о документе, удостоверяющем личность: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
паспорт | серия | N | дата выдачи | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
кем выдан | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
временное удостоверение личности | N |
действует до |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
иной документ | серия | N | действует до |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о месте жительства (пребывания): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение,
улица, номер дома, корпус, квартира, телефон (с указанием кода)) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения об уполномоченном или законном представителе: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О.) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Документ, подтверждающий полномочия представителя: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
доверенность N | дата выдачи | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
действует до | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о документе, удостоверяющем личность: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
паспорт | серия | N | дата выдачи | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
кем выдан |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
временное удостоверение личности | N |
действует до | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
иной документ | серия | N | действует до | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о месте жительства (пребывания): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение,
улица, номер дома, корпус, квартира, телефон (с указанием кода)) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Реквизиты документов, прилагаемых для назначения пособия по временной нетрудоспособности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Листок нетрудоспособности N | дата выдачи | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Период с | по | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Листок нетрудоспособности N | дата выдачи | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Период с | по | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление застрахованного лица о | 2 |
0 |
на |
2 |
0 |
2 |
0 |
на |
2 |
0 |
||||||||||||||||||||||||||||||||
замене календарных годов** | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о
страхователе: наименование страхователя |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН* | КПП* | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
жительства страхователя - физического лица |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Согласен на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в целях назначения и выплаты ежемесячного пособия по временной нетрудоспособности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись
заявителя/его уполномоченного или законного представителя) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата подачи заявления) | (подпись заявителя/его уполномоченного или законного представителя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
* Заполняется при наличии данных. ** Заполняется при необходимости, в случае, если в двух календарных годах, непосредственно предшествующих году наступления отпуска по уходу за ребенком, либо в одном из указанных годов застрахованное лицо находилось в отпуске по беременности и (или) в отпуске по уходу за ребенком. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||