Заявление о выплате ежемесячного пособия по уходу за ребенком

(приложение N 1 к Административному регламенту, утв. Приказом Минтруда РФ от 22.09.2014 N 653Н)
Редакция от 13.11.2017 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтруда РФ от 22.09.2014 N 653н

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Фондом социального страхования
Российской Федерации государственной услуги
по назначению и выплате застрахованным лицам
ежемесячного пособия по уходу за ребенком
в случае прекращения деятельности страхователем
на день обращения застрахованного лица
за ежемесячным пособием по уходу за ребенком
либо в случае отсутствия возможности его выплаты
страхователем в связи с недостаточностью денежных
средств на его счетах в кредитных организациях
и применением очередности списания денежных
средств со счета, предусмотренной Гражданским
кодексом Российской Федерации, либо
в случае отсутствия возможности установления
местонахождения страхователя и его имущества,
на которое может быть обращено взыскание,
при наличии вступившего в законную силу
решения суда об установлении факта невыплаты
таким страхователем ежемесячного пособия
по уходу за ребенком застрахованному лицу,
либо в случае, если на день обращения
застрахованного лица за указанным пособием
в отношении страхователя проводятся процедуры,
применяемые в деле о банкротстве,
утвержденному приказом Министерства труда
и социальной защиты Российской Федерации
от 22 сентября 2014 г. N 653н
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 13.11.2017 N 780н)
Форма
Записи выполняются на русском языке
печатными буквами чернилами черного цвета,
допускается использование гелевой, капиллярной,
перьевой ручки. Записи не должны заходить
за пределы границ ячеек, предусмотренных для
внесения соответствующих записей.
В
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
От
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(Ф.И.О. заявителя/его уполномоченного или законного представителя)
СНИЛС заявителя
 
 
 
 -
 
 
 
 -
 
 
 
 
 
ИНН заявителя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заявление о выплате ежемесячного пособия по уходу за ребенком
Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить ежемесячное пособие по уходу за ребенком
путем перечисления в кредитную организацию
 
почтовым переводом
 
в иную организацию
 
наименование банка:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
счет N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 БИК
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
N платежной карты Национальной платежной системы *
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сведения о получателе пособия:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(Ф.И.О.)
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
паспорт
 
 серия
 
 
 
 
 N
 
 
 
 
 
 
 дата выдачи
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
кем выдан
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
временное удостоверение личности
 
N
 
 
 
 
 
 
 действует до
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
иной документ
 
 серия
 
 
N
 
 
 
 
 
 
 
 действует до
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Сведения о месте жительства (пребывания):
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус, квартира, телефон (с указанием кода))
Сведения об уполномоченном или законном представителе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(Ф.И.О.)
Документ, подтверждающий полномочия представителя:
доверенность N
 
 
 
 
 
 
 дата выдачи
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
действует до
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
паспорт
 
 серия
 
 
 
 
 N
 
 
 
 
 
 
 дата выдачи
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
кем выдан
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
временное удостоверение личности
 
N
 
 
 
 
 
 
 действует до
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
иной документ
 
 серия
 
 
N
 
 
 
 
 
 
 
 действует до
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Сведения о месте жительства (пребывания):
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус, квартира, телефон (с указанием кода))
Реквизиты документов, прилагаемых для назначения ежемесячного пособия по уходу за ребенком свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка, за которым осуществляется уход,
от
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
N
 
 
 
 
 
 
решение об установлении над ребенком опеки от
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
N
 
 
 
 
 
 
иной документ, подтверждающий рождение ребенка, от
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
N
 
 
 
 
 
 
наличие одного из вышеуказанных документов о рождении (усыновлении) предыдущего ребенка (детей)
 
 либо свидетельство о его (их) смерти
 
постоянное проживание
 
работа
 
 в зоне с правом на отселение
 
 в зоне отселения
 
 в зоне с льготным социально-экономическим статусом
 
Заявление застрахованного лица о
 
2
0
 
 
на
2
0
 
 
2
0
 
 
на
2
0
 
 
замене календарных годов **
Сведения о страхователе: наименование страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН *
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 КПП *
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места
жительства страхователя - физического лица
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Согласен на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в целях назначения и выплаты ежемесячного пособия по уходу за ребенком
 
(подпись заявителя/его уполномоченного или законного представителя)
 
 
(дата подачи заявления) (подпись заявителя/его уполномоченного или законного представителя)
 
* Заполняется при наличии данных.
** Заполняется при необходимости, в случае, если в двух календарных годах, непосредственно предшествующих году наступления отпуска по уходу за ребенком, либо в одном из указанных годов застрахованное лицо находилось в отпуске по беременности и (или) в отпуске по уходу за ребенком.