Заявление о вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

(приложение N 2 к Административному регламенту, утв. Приказом Минтруда РФ от 25.02.2014 N 108Н)
Редакция от 27.11.2017 — Действует с 29.12.2017
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтруда РФ от 25.02.2014 N 108н

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Фондом социального
страхования Российской Федерации
государственной услуги по регистрации
и снятию с регистрационного учета лиц,
добровольно вступивших в правоотношения
по обязательному социальному страхованию
на случай временной нетрудоспособности
и в связи с материнством, утвержденному
приказом Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации
от 25 февраля 2014 г. N 108н
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 27.11.2017 N 810н)

Форма

   
   (Число, месяц (прописью), год)
В  
 (Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
 
    

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВСТУПЛЕНИИ В ПРАВООТНОШЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ

Сведения о заявителе <*>

1.     
 (Фамилия) (Имя) (Отчество - при наличии)

2. Адрес места жительства:

 
(Почтовый индекс)(Субъект Российской Федерации)
    
(Город, область, иной населенный пункт)(Улица/переулок/проспект) (Дом)(Корпус) (Квартира)
Телефон (с указанием кода)   
Адрес электронной почты   
3. Документ, удостоверяющий личность:
наименование документа  
серия  номер 
кем и когда выдан  
дата и место рождения  
4. Сведения о государственной регистрации заявителя:
4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию
  
4.2. Регистрационный номер  
4.3. Дата государственной регистрации 
 (Число, месяц, год)
5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):
5.1. Наименование документа  
5.2. Наименование органа, выдавшего документ 
  
5.3. Номер документа   
5.4. Дата выдачи документа  
 (Число, месяц, год)
5.5. Дата окончания срока действия документа 
 (Число, месяц, год или "бессрочно" <**>)
6. Номер и дата заключения трудового договора 
Код по ОКВЭД2 
 (Общероссийский классификатор видов экономической деятельности указывается цифровой код не менее трех знаков)

7. Адрес места осуществления деятельности

 
(Почтовый индекс)(Субъект Российской Федерации)
    
(Город, область, иной населенный пункт)(Улица/переулок/проспект) (Дом)(Корпус) (Квартира, офис)
Телефон (с указанием кода) 
8. Код по ОКДП 
9. Состоит на налоговом учете в 
 (Наименование налогового органа,
  
поставившего физическое лицо на учет)
ИНН 
 (Идентификационный номер налогоплательщика)
10. Счет в кредитной организации 
в 
 (Наименование банка)
БИК 
  

Прошу подтвердить вступление в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также зарегистрировать в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации и уведомление о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством <***>:

вручить/ направить по почте направить в форме электронного документа
     (при направлении заявления через Единый портал) <***>
Подпись заявителя 
  

<*> Заявитель несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.

<**> Указать нужное.

<***> Отметить нужное.