Заявление о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федераций лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

(приложение N 3 к Административному регламенту, утв. Приказом Минтруда РФ от 25.02.2014 N 108Н)
Редакция от 27.11.2017 — Действует с 29.12.2017
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтруда РФ от 25.02.2014 N 108н

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Фондом социального
страхования Российской Федерации
государственной услуги по регистрации
и снятию с регистрационного учета лиц,
добровольно вступивших в правоотношения
по обязательному социальному страхованию
на случай временной нетрудоспособности
и в связи с материнством, утвержденному
приказом Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации
от 25 февраля 2014 г. N 108н
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 27.11.2017 N 810н)

Форма

   
   (Число, месяц (прописью), год)
В  
 (Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
 
    

ЗАЯВЛЕНИЕ
О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ОРГАНЕ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЙ ЛИЦА, ДОБРОВОЛЬНО ВСТУПИВШЕГО В ПРАВООТНОШЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ

Прошу снять с регистрационного учета

     
 (Фамилия) (Имя) (Отчество - при наличии)

Адрес

 
(Почтовый индекс)(Субъект Российской Федерации)
    
(Город, область, иной населенный пункт)(Улица/переулок/проспект) (Дом)(Корпус) (Квартира)
Регистрационный номер страхователя 
 

Прошу копию решения о снятии с регистрационного учета:

вручить/ направить по почте направить в форме электронного документа
     (при направлении заявления через Единый портал)

Подпись заявителя