Заявление о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, в связи с изменением места жительства

(приложение N 4 к Административному регламенту, утв. Приказом Минтруда РФ от 25.02.2014 N 108Н)
Редакция от 27.11.2017 — Действует с 29.12.2017
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтруда РФ от 25.02.2014 N 108н

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Фондом социального
страхования Российской Федерации
государственной услуги по регистрации
и снятию с регистрационного учета лиц,
добровольно вступивших в правоотношения
по обязательному социальному страхованию
на случай временной нетрудоспособности
и в связи с материнством, утвержденному
приказом Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации
от 25 февраля 2014 г. N 108н
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 27.11.2017 N 810н)

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
О РЕГИСТРАЦИИ ЛИЦА, ДОБРОВОЛЬНО ВСТУПИВШЕГО В ПРАВООТНОШЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ, В СВЯЗИ С ИЗМЕНЕНИЕМ МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА

В 
 (Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по новому месту жительства

1.     
 (Фамилия) (Имя) (Отчество - при наличии)

2. Адрес

 
(Почтовый индекс)(Субъект Российской Федерации)
    
(Город, область, иной населенный пункт)(Улица/переулок/проспект) (Дом)(Корпус) (Квартира)
Телефон (с указанием кода) 
Адрес электронной почты 
3. Состоит на налоговом учете в
 (Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)
ИНН 
 (Идентификационный номер налогоплательщика)

2. До настоящего времени (до изменения места жительства) был зарегистрирован в

(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
(Адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
Регистрационный номер страхователя 
Код подчиненности  
   

Прошу уведомления о регистрации в территориальном органе Фонда социального страхования по новому месту жительства <*>:

вручить/ направить по почте направить в форме электронного документа
     (при направлении заявления через Единый портал)
Подпись заявителя 
 
Дата 

<*> Нужное отметить