Приложение N 2
к Административному регламенту
Фонда социального страхования
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по регистрации
и снятию с регистрационного учета
страхователей - физических лиц,
заключивших трудовой договор
с работником, утвержденному приказом
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 25 октября 2013 г. N 574н
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 27.11.2017 N 810н)
Форма
| | | |
| | | | (Число, месяц (прописью), год) |
| В | | |
| | (Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) | |
| | | | |
ЗАЯВЛЕНИЕ
О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
Сведения о заявителе <*>
| 1. | | | | | |
| | (Фамилия) | | (Имя) | | (Отчество - при наличии) |
2. Адрес
| | |
| (Почтовый индекс) | (Субъект Российской Федерации) |
| | | | | |
| (Город, область, иной населенный пункт) | (Улица/переулок/проспект) | (Дом) | (Корпус) | (Квартира) |
| Телефон (с указанием кода) | | | |
| Адрес электронной почты | | | |
| 3. Документ, удостоверяющий личность: |
| наименование документа | | |
| серия | | номер | |
| кем и когда выдан | | |
| дата и место рождения | | |
| 4. Сведения о государственной регистрации: |
| 4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию |
| | |
| 4.2. Регистрационный номер | | |
| 4.3. Дата государственной регистрации | |
| | (Число, месяц, год) |
| 5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой): |
| 5.1. Наименование документа | | |
| 5.2. Наименование органа, выдавшего документ | |
| | |
| 5.3. Номер документа | | |
| 5.4. Дата выдачи документа | | |
| | (Число, месяц, год) |
| 5.5. Дата окончания срока действия документа | |
| | (Число, месяц, год или "бессрочно") |
| 6. Номер и дата заключения трудового договора | |
| 7. Срок действия трудового договора <**> с | | по | |
| | (Число, месяц, год) | | (Число, месяц, год) |
| | | | |
| | (неопределенный срок) |
| 8. Основной вид деятельности | |
| Код по ОКВЭД2 | |
| | (Общероссийский классификатор видов экономической деятельности указывается цифровой код не менее трех знаков) |
9. Адрес места осуществления деятельности
| | |
| (Почтовый индекс) | (Субъект Российской Федерации) |
| | | | | |
| (Город, область, иной населенный пункт) | (Улица/переулок/проспект) | (Дом) | (Корпус) | (Квартира) |
| Телефон (с указанием кода) | |
| 10. Код по ОКДП | |
| 11. Состоит на налоговом учете в |
| | |
| (Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет) |
| ИНН | |
| | (Идентификационный номер налогоплательщика) |
| 12. Счет в кредитной организации | |
| в | |
| | (Наименование банка) |
| БИК | |
| | |
| 13. Дата получения средств на оплату труда | | каждого месяца. |
| | (число) | |
Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации и уведомление о регистрации в качестве страхователя физического лица в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации:
| | вручить/ | | направить по почте | | направить в форме электронного документа |
| | | | | | (при направлении заявления через Единый портал) <***> |
<*> Заявитель несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.
<**> Заполняется соответствующая строка в зависимости от вида трудового договора.
<***> Нужное отметить.