Приложение N 4
к Административному регламенту
Фонда социального страхования
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по регистрации
и снятию с регистрационного учета
страхователей - физических лиц,
заключивших трудовой договор
с работником, утвержденному приказом
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 25 октября 2013 г. N 574н
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 27.11.2017 N 810н)
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ В СВЯЗИ С ИЗМЕНЕНИЕМ МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА
| В | |
| | (Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) |
Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по новому месту жительства
| 1. | | | | | |
| | (Фамилия) | | (Имя) | | (Отчество - при наличии) |
2. Адрес
| | |
| (Почтовый индекс) | (Субъект Российской Федерации) |
| | | | | |
| (Город, область, иной населенный пункт) | (Улица/переулок/проспект) | (Дом) | (Корпус) | (Квартира) |
| Телефон (с указанием кода) | |
| Адрес электронной почты | |
| 3. Состоит на налоговом учете в | |
| | (Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет) |
| ИНН | |
| | (Идентификационный номер налогоплательщика) |
4. До настоящего времени (до изменения места жительства) был зарегистрирован в
| |
| (Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) |
| |
| (Адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) |
| Регистрационный номер страхователя | | |
| Код подчиненности | | |
| | | |
Прошу уведомить о регистрации в территориальном органе Фонда социального страхования по новому месту жительства <*>
| | вручить/ | | направить по почте | | направить в форме электронного документа |
| | | | | | (при направлении заявления через Единый портал) |
<*> Нужное отметить
