Заявление о регистрации в качестве страхователя в связи с изменением места жительства

(приложение N 4 к Административному регламенту, утв. Приказом Минтруда РФ от 25.10.2013 N 574Н)
Редакция от 27.11.2017 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтруда РФ от 25.10.2013 N 574н

Приложение N 4
к Административному регламенту
Фонда социального страхования
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по регистрации
и снятию с регистрационного учета
страхователей - физических лиц,
заключивших трудовой договор
с работником, утвержденному приказом
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 25 октября 2013 г. N 574н
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 27.11.2017 N 810н)

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ В СВЯЗИ С ИЗМЕНЕНИЕМ МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА

В  
  (Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по новому месту жительства

1.          
  (Фамилия)   (Имя)   (Отчество - при наличии)

2. Адрес

 
(Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации)
       
(Город, область, иной населенный пункт) (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира)
Телефон (с указанием кода)  
Адрес электронной почты  
3. Состоит на налоговом учете в
  (Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)
ИНН  
  (Идентификационный номер налогоплательщика)

4. До настоящего времени (до изменения места жительства) был зарегистрирован в

(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
(Адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
Регистрационный номер страхователя  
Код подчиненности    
     

Прошу уведомить о регистрации в территориальном органе Фонда социального страхования по новому месту жительства <*>

вручить/ направить по почте направить в форме электронного документа
          (при направлении заявления через Единый портал)
Подпись заявителя  
Дата  

<*> Нужное отметить