Заявление о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации физического лица

(приложение N 3 к Административному регламенту, утв. Приказом Минтруда РФ от 25.10.2013 N 575Н)
Редакция от 27.11.2017 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтруда РФ от 25.10.2013 N 575н

Приложение N 3
к Административному регламенту
Фонда социального страхования
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по регистрации
страхователей и снятию с учета
страхователей - физических лиц,
обязанных уплачивать страховые
взносы в связи с заключением
гражданско-правового договора,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 25 октября 2013 г. N 575н
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 27.11.2017 N 810н)

Форма

     
      (Число, месяц (прописью), год)
В    
  (Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)  
       

ЗАЯВЛЕНИЕ
О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ОРГАНЕ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

Прошу снять с регистрационного учета

       
(Фамилия)   (Имя)   (Отчество - при наличии)

Адрес

 
(Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации)
       
(Город, область, иной населенный пункт) (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира)
Регистрационный номер страхователя  
 

в связи с прекращением действия гражданско-правовых договоров, в соответствии с которыми страхователь обязан уплачивать в Фонд социального страхования Российской Федерации страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Прошу копию решения о снятии с регистрационного учета <1>:

вручить/ направить по почте направить в форме электронного документа
          (при направлении заявления через Единый портал)
Подпись заявителя  
   

<1> Нужное отметить.