Приложение N 8
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 24.11.2017 N 578
Форма <1>
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗМЕЩЕНИИ СТОИМОСТИ ГАРАНТИРОВАННОГО ПЕРЕЧНЯ УСЛУГ ПО ПОГРЕБЕНИЮ
Прошу в соответствии с пунктом 12 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 - 2019 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, возместить стоимость гарантированного перечня услуг по погребению умершего застрахованного лица (умершего несовершеннолетнего члена семьи застрахованного лица).
Сведения об умершем застрахованном лице или застрахованном лице, несовершеннолетний член семьи которого умер:
Справки о смерти и счет за оказанные услуги прилагаются на ___________ листах.
Сведения о специализированной службе по вопросам похоронного дела:
Руководитель (заместитель руководителя) специализированной службы по вопросам похоронного дела:
Сведения о работодателе (заполняется страхователем):
Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя
<1> Форма заполняется на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Допускается применение печатающих устройств. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей. По тексту формы отчество указывается при наличии.
<2> Статус лица, которому произведена выплата, заполняется путем проставления кода: "1" - родитель (иной законный представитель) или иной член семьи умершего несовершеннолетнего; "2" - супруг, близкий родственник, иной родственник, законный представитель умершего или иное лицо, взявшее на себя обязанность осуществить погребение умершего.
<3> Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. Иные страхователи данную строку не заполняют.