Заказ-наряд на предоставление транспортного средства

(приложение N 5 к Правилам, утв. Постановлением Правительства РФ от 15.04.2011 N 272)
Редакция от 12.12.2017 — Действует с 22.12.2017

ПРИЛОЖЕНИЕ N 5
к Правилам перевозок грузов
автомобильным транспортом
(в ред. Постановлений Правительства РФ
от 30.12.2011 N 1208, от 12.12.2017 N 1529)

Форма

ЗАКАЗ-НАРЯД НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

Заказ-наряд Заказ
Экземпляр N Дата N
1. Фрахтователь 2. Фрахтовщик
_________________________________________________________________ _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,
номер телефона - для физического лица, номер телефона - для физического лица,
_________________________________________________________________ _________________________________________________________________
полное наименование, адрес места нахождения, полное наименование, адрес места нахождения,
номер телефона - для юридического лица) номер телефона - для юридического лица)
3. Наименование груза
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(отгрузочное наименование груза (для опасных грузов - ДОПОГ), его состояние и другая необходимая информация о грузе)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(количество грузовых мест, маркировка, вид тары и способ упаковки)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(масса нетто (брутто) грузовых мест в килограммах, размеры (высота, ширина и длина) в метрах, объем грузовых мест в кубических метрах)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(в случае перевозки опасного груза - информация по каждому опасному веществу, материалу или изделию в соответствии с пунктом 5.4.1 ДОПОГ)
4. Сопроводительные документы на груз
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(перечень прилагаемых к заказу-наряду документов, предусмотренных ДОПОГ, санитарными, таможенными, карантинными и иными правилами в соответствии с законодательством Российской Федерации)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(перечень прилагаемых к грузу сертификатов, паспортов качества, удостоверений, разрешений, инструкций, товарораспорядительных и других документов, наличие которых установлено законодательством Российской Федерации)
5. Указания фрахтователя
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(параметры транспортного средства, необходимого для осуществления перевозки груза (тип, марка, грузоподъемность, вместимость и др.))
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указания, необходимые для выполнения фитосанитарных, санитарных, карантинных, таможенных и прочих требований, установленных законодательством Российской Федерации)
6. Маршрут и место подачи транспортного средства
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(дата, время и адрес места подачи транспортного средства, маршрут перевозки)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
(фактические дата и время подачи транспортного средства) (фактические дата и время завершения пользования транспортным средством)
____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
(должность, подпись, расшифровка подписи фрахтователя (уполномоченного лица)) (подпись и расшифровка подписи водителя)
7. Сроки выполнения перевозки
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(время (в целых часах) пользования транспортным средством фрахтователем)
8. Условия фрахтования
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(порядок осуществления погрузо-разгрузочных работ, выполнения работ по промывке и дезинфекции транспортных средств)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(размер штрафа за непредоставление транспортного средства, отказ от пользования транспортным средством, предусмотренным договором фрахтования)
9. Информация о принятии заказа-наряда к исполнению
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________ _______________________________________ __________
(дата принятия заказа-
наряда к исполнению)
(фамилия, имя, отчество, должность лица,
принявшего заказ к исполнению)
(подпись)

Продолжение приложения N 5
Оборотная сторона

10. Транспортное средство
____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
(количество, тип, марка, грузоподъемность (тонн), вместимость (в кубических метрах)) (регистрационные номера)
____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество, данные о средствах связи (при наличии) водителя (водителей), сведения о путевом листе (листах))
11. Оговорки и замечания фрахтовщика
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(изменение даты, времени и сроков выполнения перевозки, маршрута и места подачи транспортного средства)
12. Прочие условия
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(номер, дата и срок действия специального разрешения, установленный маршрут движения тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства, транспортного средства, перевозящего опасный груз)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(режим труда и отдыха водителя в пути следования, сведения о коммерческих и иных актах)
13. Размер платы за пользование транспортным средством
____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
(стоимость услуги в рублях) (расходы фрахтовщика и предъявляемые фрахтователю платежи за проезд по платным автомобильным дорогам,
____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
(порядок (механизм) расчета (исчислений) платы) за перевозку опасных грузов, грузов, перевозимых тяжеловесными и (или) крупногабаритными транспортными средствами, уплату таможенных пошлин и сборов,
____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
(размер платы (заполняется после окончания пользования) в рублях) выполнение погрузо-разгрузочных работ, а также работ по промывке и дезинфекции транспортных средств)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(полное наименование организации плательщика, адрес, банковские реквизиты организации плательщика)
14. Дата составления, подписи сторон
_______________ ______ _________ _____________________ ______ _________
(фрахтователь (уполномоченное лицо)) (дата) (подпись) (фрахтовщик (уполномоченное лицо)) (дата) (подпись)
15. Отметки фрахтователя, фрахтовщика
Краткое описание обстоятельств, послуживших основанием для отметки Расчет и размер штрафа Подпись, дата