ПРИЛОЖЕНИЕ N 5
к Правилам перевозок грузов
автомобильным транспортом
(в ред. Постановлений Правительства РФ
от 30.12.2011 N 1208, от 12.12.2017 N 1529)
Форма
ЗАКАЗ-НАРЯД НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
| Заказ-наряд | Заказ |
| Экземпляр N | Дата | N |
| 1. Фрахтователь | 2. Фрахтовщик |
| _________________________________________________________________ | _________________________________________________________________ |
| (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, | (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, |
| номер телефона - для физического лица, | номер телефона - для физического лица, |
| _________________________________________________________________ | _________________________________________________________________ |
| полное наименование, адрес места нахождения, | полное наименование, адрес места нахождения, |
| номер телефона - для юридического лица) | номер телефона - для юридического лица) |
| 3. Наименование груза |
| _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
| (отгрузочное наименование груза (для опасных грузов - ДОПОГ), его состояние и другая необходимая информация о грузе) |
| _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
| (количество грузовых мест, маркировка, вид тары и способ упаковки) |
| _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
| (масса нетто (брутто) грузовых мест в килограммах, размеры (высота, ширина и длина) в метрах, объем грузовых мест в кубических метрах) |
| _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
| (в случае перевозки опасного груза - информация по каждому опасному веществу, материалу или изделию в соответствии с пунктом 5.4.1 ДОПОГ) |
| 4. Сопроводительные документы на груз |
| _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
| (перечень прилагаемых к заказу-наряду документов, предусмотренных ДОПОГ, санитарными, таможенными, карантинными и иными правилами в соответствии с законодательством Российской Федерации) |
| _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
| (перечень прилагаемых к грузу сертификатов, паспортов качества, удостоверений, разрешений, инструкций, товарораспорядительных и других документов, наличие которых установлено законодательством Российской Федерации) |
| 5. Указания фрахтователя |
| _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
| (параметры транспортного средства, необходимого для осуществления перевозки груза (тип, марка, грузоподъемность, вместимость и др.)) |
| _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
| (указания, необходимые для выполнения фитосанитарных, санитарных, карантинных, таможенных и прочих требований, установленных законодательством Российской Федерации) |
| 6. Маршрут и место подачи транспортного средства |
| _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
| (дата, время и адрес места подачи транспортного средства, маршрут перевозки) |
| _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________ | ____________________________________________________________________ |
| (фактические дата и время подачи транспортного средства) | (фактические дата и время завершения пользования транспортным средством) |
| ____________________________________________________________________ | ____________________________________________________________________ |
| (должность, подпись, расшифровка подписи фрахтователя (уполномоченного лица)) | (подпись и расшифровка подписи водителя) |
| 7. Сроки выполнения перевозки |
| _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
| (время (в целых часах) пользования транспортным средством фрахтователем) |
| 8. Условия фрахтования |
| _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
| (порядок осуществления погрузо-разгрузочных работ, выполнения работ по промывке и дезинфекции транспортных средств) |
| _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
| (размер штрафа за непредоставление транспортного средства, отказ от пользования транспортным средством, предусмотренным договором фрахтования) |
| 9. Информация о принятии заказа-наряда к исполнению |
| _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
| ______________________ | _______________________________________ | __________ |
(дата принятия заказа-
наряда к исполнению) | (фамилия, имя, отчество, должность лица,
принявшего заказ к исполнению) | (подпись) |
Продолжение приложения N 5
Оборотная сторона
| 10. Транспортное средство |
| ____________________________________________________________________ | ____________________________________________________________________ |
| (количество, тип, марка, грузоподъемность (тонн), вместимость (в кубических метрах)) | (регистрационные номера) |
| ____________________________________________________________________ | ____________________________________________________________________ |
| | (фамилия, имя, отчество, данные о средствах связи (при наличии) водителя (водителей), сведения о путевом листе (листах)) |
| 11. Оговорки и замечания фрахтовщика |
| _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
| (изменение даты, времени и сроков выполнения перевозки, маршрута и места подачи транспортного средства) |
| 12. Прочие условия |
| _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
| (номер, дата и срок действия специального разрешения, установленный маршрут движения тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства, транспортного средства, перевозящего опасный груз) |
| _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
| (режим труда и отдыха водителя в пути следования, сведения о коммерческих и иных актах) |
| 13. Размер платы за пользование транспортным средством |
| ____________________________________________________________________ | ____________________________________________________________________ |
| (стоимость услуги в рублях) | (расходы фрахтовщика и предъявляемые фрахтователю платежи за проезд по платным автомобильным дорогам, |
| ____________________________________________________________________ | ____________________________________________________________________ |
| (порядок (механизм) расчета (исчислений) платы) | за перевозку опасных грузов, грузов, перевозимых тяжеловесными и (или) крупногабаритными транспортными средствами, уплату таможенных пошлин и сборов, |
| ____________________________________________________________________ | ____________________________________________________________________ |
| (размер платы (заполняется после окончания пользования) в рублях) | выполнение погрузо-разгрузочных работ, а также работ по промывке и дезинфекции транспортных средств) |
| _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
| (полное наименование организации плательщика, адрес, банковские реквизиты организации плательщика) |
| 14. Дата составления, подписи сторон |
| _______________ | ______ | _________ | _____________________ | ______ | _________ |
| (фрахтователь (уполномоченное лицо)) | (дата) | (подпись) | (фрахтовщик (уполномоченное лицо)) | (дата) | (подпись) |
| 15. Отметки фрахтователя, фрахтовщика |
| Краткое описание обстоятельств, послуживших основанием для отметки | Расчет и размер штрафа | Подпись, дата |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |