Приложение N 2
к Административному регламенту
Фонда социального страхования
Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги
по регистрации и снятию с
регистрационного учета страхователей
- юридических лиц по месту
нахождения обособленных подразделений,
утвержденному приказом
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 25 октября 2013 г. N 576н
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 27.11.2017 N 810н)
Форма
| | | |
| | | (число) (месяц (прописью)) (год) |
В | | |
| (Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) | |
| | | |
ЗАЯВЛЕНИЕ
О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА ПО МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ ОБОСОБЛЕННОГО ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ
Сведения о юридическом лице
1. | |
| (Полное наименование юридического лица) |
2. | |
| (Сокращенное наименование юридического лица) |
3. Адрес места нахождения юридического лица, указанный в учредительных документах:
| |
(Почтовый индекс) | (Субъект Российской Федерации) |
| | | | |
(Город, область, иной населенный пункт) | (Улица/переулок/проспект) | (Дом) | (Корпус) | (Квартира/ офис) |
4. Сведения о государственной регистрации:
|
(Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию) |
основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | |
дата государственной регистрации | |
5. Организационно-правовая форма | |
Код по КОПФ | |
| (Классификатор организационно-правовых форм) |
7. Основной вид деятельности | |
Код по ОКВЭД2 | |
| (Общероссийский классификатор видов экономической деятельности; указывается цифровой код не менее трех знаков) |
8. Другие осуществляемые виды деятельности:
9. Код по ОКПО | |
| (Код общероссийского классификатора предприятий и организаций) |
10. Состоит на налоговом учете в | |
| |
(Наименование налогового органа, поставившего юридическое лицо на учет по месту нахождения) |
Код налогового органа | |
| |
ИНН | |
| (Идентификационный номер налогоплательщика) |
КПП | |
| (Код причины постановки на учет) |
11. Расчетный (текущий) счет | |
| |
в | |
| (Наименование банка) |
БИК | |
| |
12. Зарегистрировано в качестве страхователя в:
|
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации, в котором юридическое лицо зарегистрировано в качестве страхователя по месту своего нахождения) |
Регистрационный номер <*> | |
| |
Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации по месту нахождения обособленного подразделения и уведомление о регистрации в качестве страхователя юридического лица по месту нахождения обособленного подразделения в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации: <**>
| вручить/ | | направить по почте/ | | направить в форме электронного документа |
| | | | | (при направлении заявления через Единый портал) |
Сведения об обособленном подразделении
1. | |
| (Наименование обособленного подразделения) |
2. Адрес места нахождения:
| |
(Почтовый индекс) | (Субъект Российской Федерации) |
| | | | |
(Город, область, иной населенный пункт) | (Улица/переулок/проспект) | (Дом) | (Корпус) | (Квартира/ офис) |
Адрес электронной почты | |
3. Основной вид деятельности | |
| |
Код по ОКВЭД2 | |
| (Общероссийский классификатор видов экономической деятельности; указывается цифровой код не менее трех знаков) |
9. Код по ОКПО | |
| (Код общероссийского классификатора предприятий и организаций) |
5. Юридическое лицо состоит на налоговом учете по месту нахождения обособленного подразделения в |
| |
| |
КПП | |
| (Код причины постановки на учет) |
6. Расчетный (текущий) счет | |
| (Указывается номер счета) |
в | |
| (Наименование банка) |
БИК | |
| |
7. Дата получения средств на оплату труда: | | каждого месяца. |
| (Число) | |
8. Расширенный регистрационный номер страхователя <***> | |
| |
Руководитель | | | |
| (Подпись) | | (Фамилия, имя, отчество) |
| | | |
| М.П. (при наличии) | | |
Телефон (с указанием кода) | | |
| | | |
Главный (старший) бухгалтер | | | |
| (Подпись) | | (Фамилия, имя, отчество) |
Телефон (с указанием кода) | | |
| | | |
Руководитель обособленного подразделения | | | |
| (Подпись) | | (Фамилия, имя, отчество) |
| | | |
| М.П. (при наличии) | | |
Телефон (с указанием кода) | | |
| | | |
Главный (старший) бухгалтер обособленного подразделения | | | |
| (Подпись) | | (Фамилия, имя, отчество) |
Телефон (с указанием кода) | | |
| | | |
<*> При подаче заявления иностранной организацией для ее регистрации в качестве страхователя по месту нахождения обособленного подразделения в случае, если иностранная организация уже зарегистрирована в качестве страхователя по месту нахождения одного из своих обособленных подразделений, в данной строке указываются соответствующие сведения о ее первоначальной регистрации в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации.
<**> Нужное отметить
<***> Заполняется в случае регистрации в связи с изменением места нахождения обособленного подразделения.