Заявление о снятии с регистрационного учета юридического лица по месту нахождения обособленного подразделения

(приложение N 3 к Административному регламенту, утв. Приказом Минтруда РФ от 25.10.2013 N 576Н)
Редакция от 27.11.2017 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтруда РФ от 25.10.2013 N 576н

Приложение N 3
к Административному регламенту
Фонда социального страхования
Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги
по регистрации и снятию с
регистрационного учета страхователей
- юридических лиц по месту
нахождения обособленных подразделений,
утвержденному приказом
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 25 октября 2013 г. N 576н
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 27.11.2017 N 810н)

Форма

     
      (число) (месяц (прописью)) (год)
В    
  (Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)  
       

ЗАЯВЛЕНИЕ
О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА ПО МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ ОБОСОБЛЕННОГО ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ

Прошу снять с регистрационного учета юридическое лицо  
  (полное наименование юридического лица)
 

Адрес места нахождения, указанный в учредительных документах:

 
(Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации)
       
(Город, область, иной населенный пункт) (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира/ офис)
в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации по месту нахождения обособленного подразделения  
  (наименование обособленного подразделения)

Адрес места нахождения обособленного подразделения:

 
(Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации)
       
(Город, область, иной населенный пункт) (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира/офис)
регистрационный номер страхователя  
   
ИНН   КПП  
       
в связи с  

(указание на основание снятия с регистрационного учета: ликвидация обособленного подразделения/закрытие страхователем - юридическим лицом счета в банке (иной кредитной организации), открытого для совершения операций обособленным подразделением/прекращение полномочий обособленного подразделения по ведению отдельного баланса или начислению выплат и иных вознаграждений в пользу физических лиц)

Прошу копию решения о снятии с регистрационного учета: <*>

вручить/ направить по почте/ направить в форме электронного документа
          (при направлении заявления через Единый портал)
Руководитель      
  (Подпись)   (Фамилия, имя, отчество)
       
  М.П. (при наличии)    

<*> Нужное отметить.