Заявление о финансовом обеспечении предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

(приложение N 3 к Административному регламенту, утв. Приказом Минтруда РФ от 02.09.2014 N 598Н)
Редакция от 04.12.2017 — Действует с 02.01.2018
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтруда РФ от 02.09.2014 N 598н

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Фондом социального
страхования Российской Федерации
государственной услуги по принятию
решения о финансовом обеспечении
предупредительных мер по сокращению
производственного травматизма и
профессиональных заболеваний работников
и санаторно-курортного лечения
работников, занятых на работах с вредными
и (или) опасными производственными
факторами, утвержденному приказом
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 2 сентября 2014 г. N 598н
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 04.12.2017 N 829н)

Форма

Руководителю
 
 
 (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации (далее - Фонд)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ФИНАНСОВОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ПРЕДУПРЕДИТЕЛЬНЫХ МЕР ПО СОКРАЩЕНИЮ ПРОИЗВОДСТВЕННОГО ТРАВМАТИЗМА И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ РАБОТНИКОВ И САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАБОТНИКОВ, ЗАНЯТЫХ НА РАБОТАХ С ВРЕДНЫМИ И (ИЛИ) ОПАСНЫМИ ПРОИЗВОДСТВЕННЫМИ ФАКТОРАМИ

Сведения о страхователе:

(полное наименование страхователя, фамилия, имя, отчество (при наличии) страхователя - физического лица)

Регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе Фонда:

         /         
ИНН                   
                    

В соответствии с Правилами финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утвержденными приказом Минтруда России от 10 декабря 2012 г. N 580н (зарегистрирован Минюстом России 29 декабря 2012 г., регистрационный N 26440), с изменениями, внесенными приказами Минтруда России от 24 мая 2013 г. N 220н (зарегистрирован Минюстом России 2 июля 2013 г., регистрационный N 28964), от 20 февраля 2014 г. N 103н (зарегистрирован Минюстом России 15 мая 2014 г., регистрационный N 32284), от 29 апреля 2016 г. N 201н (зарегистрирован Минюстом России 1 августа 2016 г., регистрационный N 43040), от 14 июля 2016 г. N 353н (зарегистрирован Минюстом России 8 августа 2016 г., регистрационный N 43140) (далее - Правила), прошу разрешить финансовое обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, (далее - финансовое обеспечение предупредительных мер) согласно представленному плану финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (далее - план финансового обеспечения предупредительных мер).

Обязуюсь обеспечить целевое использование средств на финансовое обеспечение предупредительных мер за счет сумм страховых взносов, ежеквартально представлять

в 
(наименование территориального органа Фонда по месту регистрации)

отчет по установленной форме и документально подтверждать обоснованность произведенных расходов, осуществлять контроль за объемом средств, направленных на финансовое обеспечение предупредительных мер, с учетом расходов, связанных с оплатой пособий по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием и оплатой отпусков застрахованных лиц (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска).

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) план финансового обеспечения предупредительных мер в 20 ____ году <*>;

2) копия перечня мероприятий по улучшению условий и охраны труда работников, разработанного по результатам проведения специальной оценки условий труда <**>, и (или) копия (выписка из) коллективного договора (соглашения по охране труда между работодателем и представительным органом работников);

3) другие документы <***>:

Решение о финансовом обеспечении (либо об отказе в финансовом обеспечении) предупредительных мер прошу вручить (направить) (нужное отметить):

на личном приеме 
с использованием средств почтовой связи 
в форме электронного документа через федеральную государственную информационную систему "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (в случае если заявление было направлено в форме электронного документа через федеральную государственную информационную систему "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)") 
   
(наименование страхователя) (подпись) (ФИО)

"____" _____________ 20 ____ г.

М.П.

Заявление принял     
 (ФИО) (подпись) (дата приема заявления)
Штамп территориального органа
Фонда, который принял заявление

<*> Форма плана предусмотрена приложением к Правилам.

<**> Копия перечня мероприятий по улучшению условий и охраны труда работников, разработанного по результатам проведения специальной оценки условий труда, если указанный перечень разработан по результатам проведения специальной оценки условий труда.

<***> Предусмотрены Правилами.