Заявление о выплате страховой суммы

(приложение N 2 к Инструкции, утв. приказом МЧС РФ от 26.10.2017 N 470)
Редакция от 26.10.2017 — Действует с 26.01.2018
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа МЧС РФ от 26.10.2017 N 470

Приложение N 2
к Инструкции об организации работы
по обязательному государственному
страхованию жизни и здоровья
военнослужащих спасательных воинских
формирований, граждан, призванных на
военные сборы, лиц рядового и
начальствующего состава федеральной
противопожарной службы
Государственной противопожарной службы,
утвержденной приказом МЧС России
от 26.10.2017 N 470

Руководителю  
    (наименование страховщика
       
  по обязательному государственному страхованию)
  от    
    (фамилия, имя, отчество (при наличии)
  Проживают  
    (указывается полный домашний адрес)
  документ, удостоверяющий личность,
  серия   N ______________________
  выдан    
    (кем и когда выдан)
  Контактный телефон  
       

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫПЛАТЕ СТРАХОВОЙ СУММЫ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате страховой суммы по обязательному государственному страхованию в связи с  
  (причина обращения (страховой случай)
   
в соответствии со статьей 4 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ)
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем  
  (получал, не получал)

Выплату прошу произвести через:

(наименование учреждения, отделения (филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета),
 
(почтовым переводом (указываются полные реквизиты получателя), (иной способ - по соглашению со страховщиком)
В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ я,   , отказываюсь от получения страховой суммы по обязательному
  (фамилия, инициалы)  

государственному страхованию, причитающейся мне согласно иным федеральным законам и нормативным правовым актам Российской Федерации.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.  
2.  
3.  

"____" ____________ 20 ___ г.

Подпись заявителя    
Подпись   удостоверяю.
  (фамилия, инициалы заявителя)  
(должность, инициалы, фамилия начальника спасательного воинского формирования,
 
учреждения, организации МЧС России)