Реестр сведений, необходимых для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности

(приложение N 1 к Приказу ФСС РФ от 24.11.2017 N 579)
Редакция от 24.11.2017 — Действует с 29.01.2018
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСС РФ от 24.11.2017 N 579

Приложение N 1
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 24 ноября 2017 г. N 579
Форма
РЕЕСТР СВЕДЕНИЙ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫПЛАТЫ ПОСОБИЙ ПО ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ, ПО БЕРЕМЕННОСТИ И РОДАМ, ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ЖЕНЩИНАМ, ВСТАВШИМ НА УЧЕТ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ
Наименование страхователя
 
Регистрационный номер страхователя
 
Код подчиненности
 
ИНН/КПП
 
/
 
ОГРН(ОГРНИП)
 
Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя страхователя)
 
Адрес электронной почты страхователя (уполномоченного представителя страхователя)
 
N п/п
Сведения о получателе пособия
Документ, удостоверяющий личность
фамилия
имя
отчество
дата рождения
адрес регистрации
адрес места жительства (пребывания)
ИНН
снилс
серия
номер
дата выдачи
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
И
12
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИТОГО
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Документ, подтверждающий постоянное или временное проживание (пребывание) на территории Российской Федерации
Форма листка нетрудоспособности
Листок нетрудоспособности (электронный листок нетрудоспособности)
Причина нетрудоспособности
Уход за больным членом семьи, возраст, родственная связь
Период нахождения в стационаре с больным ребенком
Период освобождения от работы
наименование документа
серия и номер
дата выдачи (продления)
номер
дата выдачи (формирования)
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата выхода на работу
Дата регистрации документов в бюро МСЭ
Заключение бюро МСЭ (установлена или изменена группа инвалидности)
Справка о постановке на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности
Нарушение режима
Продолжительность страхового стажа
всего
в том числе нестраховые периоды
дата выдачи
номер
23
24
25
26
27
28
29
30
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Срок действия трудового договора менее 6 месяцев
Условия исчисления пособий
Период простоя
Причитается пособие за период
Расчетный период
Сумма среднего заработка за расчетный период
Сведения о неполном рабочем времени (размер ставки)
Иная информация, влияющая на право получения пособия или исчисление его размера
с
по
с
по
с
по
за 20
 
год
за 20
 
год
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Способ выплаты
Реквизиты для перечисления пособия застрахованному лицу на банковский счет
наименование Банка
N счета
БИК
N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом
43
44
45
46
47