Реестр сведений, необходимых для назначения и выплаты ежемесячного пособия по уходу за ребенком

(приложение N 5 к Приказу ФСС РФ от 24.11.2017 N 579)
Редакция от 24.11.2017 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСС РФ от 24.11.2017 N 579

Приложение N 5
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 24 ноября 2017 г. N 579
Форма
РЕЕСТР СВЕДЕНИЙ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫПЛАТЫ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ ПО УХОДУ ЗА РЕБЕНКОМ
Наименование страхователя
 
Регистрационный номер страхователя
 
Код подчиненности
 
ИНН/КПП
 
 /
 
 ОГРН(ОГРНИП)
 
Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя страхователя)
 
Адрес электронной почты страхователя (уполномоченного представителя страхователя)
 
N п/п
Сведения о получателе пособия
Документ, удостоверяющий личность
фамилия
имя
отчество
статус
адрес регистрации
адрес места жительства (пребывания)
снилс
серия
номер
дата выдачи
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИТОГО
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Документ, подтверждающий постоянное или временное проживание на территории Российской Федерации
Лицо, подвергшееся воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС, аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
N и дата приказа о предоставлении отпуска по уходу за ребенком, дата начала и окончания отпуска
Ф.И.О. ребенка (детей), за которым(ыми) осуществляется уход, с отметкой об очередности рождения (усыновления), реквизиты свидетельств о рождении
наименование документа
серия
номер
дата выдачи (продления)
12
13
14
15
16
17
18
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отметка о лишении матери родительских прав в отношении ребенка (детей) с указанием Ф.И.О. ребенка (детей)
N и дата приказа о замене послеродового отпуска на отпуск по уходу за ребенком
Наименование и реквизиты документов, представленных для назначения пособия
Размер 100% среднего месячного заработка, на который начисляются страховые взносы (при уходе за двумя и более детьми до 1,5 лет)
Расчетный период
с
по
19
20
21
22
23
24
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма среднего заработка за расчетный период
Сведения о неполном рабочем времени (размер ставки)
Иная информация, влияющая на право получения пособия или определение его размера
Способ выплаты
Реквизиты для перечисления пособия застрахованному лицу на банковский счет
наименование Банка
N счета
БИК
N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом
за 20
 
год
за 20
 
год
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
25
26
27
28
29
30
31
32
33