Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел Российской
Федерации по предоставлению государственной
услуги по оформлению и выдаче паспортов
гражданина Российской Федерации, удостоверяющих
личность гражданина Российской Федерации
за пределами территории Российской Федерации
(Форма)
| | | | | | | | | | | | | | | Дело N | | | | | | Получено в электронном виде с Единого портала государственных и муниципальных услуг и функций | место для фотографии |
(полномочный орган, принявший заявление) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА, | | | | | | | | |
| | | | | | | | содержащего / не содержащего электронный носитель информации | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | (выберите нужный пункт) | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
1. Фамилия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Отчество | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
2. Пол | | Мужской | | Женский | | 3. Дата рождения | | | | | | | 4. Место рождения (страна, республика, край, область, населенный пункт) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите их ниже. Дополнительный сведения представлены в Приложении N 1 к заявлению на | | | л. | |
Фамилия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Отчество | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Дата изменения | | | | | | |
Место изменения | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
6. Адрес места жительства | Страна | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Субъект | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Район | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Населенный пункт | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Улица | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Дом | | | | Корпус | | | | Строение | | | | Квартира | | | | Дата регистрации | | | | | | | | | | | | |
7. Адрес | | места пребывания | | фактического проживания | Страна | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Субъект | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Район | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Населенный пункт | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Улица | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Дом | | | | Корпус | | | | Строение | | | | Квартира | | | | Срок регистрации | с | | | | | | по | | | | | |
8. Телефон (по желанию) | | | | | | | | | | | | | | 9. Адрес электронной почты (по желанию) | | | | | | | | | | | | | |
10. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации: |
Серия | | | | | Номер | | | | | | | Дата выдачи | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Орган, выдавший документ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
11. Получение паспорта: | первичное | в дополнение к действующему | взамен действующего(-их) | взамен утраченного | | | | | | | |
| взамен использованного/испорченного | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
12. Имеются ли обстоятельства, при которых может быть ограничено Ваше право на выезд из Российской Федерации? (если да, то укажите какие) | | Да | Нет |
Был ли у Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне?(если да, то укажите организацию и год) | | Да | Нет |
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства препятствующие выезду за границу? (если да, то укажите организацию и год) | | Да | Нет |
Организация | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Год | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| призваны на военную службу или направлены на альтернативную гражданскую службу (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет) | | являетесь подозреваемым или обвиняемым | | | | | | | |
| осуждены за совершения преступления (не указывать после отбытия (исполнения наказания) или освобождения от наказания) | | уклоняетесь от исполнения обязательств, наложенных судом | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | признаны несостоятельным/банкротом | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
13. Имеются ли у Вас основные документы, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, в том числе содержащие электронный носитель информации (паспорта)? Укажите сведения о них: | | Да | Нет |
Серия | | Номер | | Дата выдачи | | Будет представлен для аннулирования | | Да | Нет |
Орган, выдавший документ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Укажите, если утрачен | | | Утрачен |
Серия | | Номер | | Дата выдачи | | Будет представлен для аннулирования | | Да | Нет |
Орган, выдавший документ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Укажите, если утрачен | | | Утрачен |
Других действующих паспортов не имею. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Оборотная сторона
14. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу) | |
Месяц и год | Должность и место работы (учебы, службы, номер войсковой части) | Место нахождения организации, учебного заведения (полный почтовый адрес), войсковой части |
поступления | увольнения |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Дополнительные сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет представлены в Приложении N 2 к заявлению на | | | л. | | | | | | | |
15. Прошу внести в мой паспорт сведения о моих детях - гражданах Российской Федерации в возрасте до 14 лет, представленные в Приложении N 3 к заявлению на |
| | л. (только для заявления о выдаче паспорта, не содержащего электронный носитель информации) | | | | | | | | | |
Подаю заявление в отношении гражданина, признанного судом недееспособным (ограниченно дееспособным), о себе сообщаю сведения, представленные в |
приложении N 4 к заявлению на | | | л. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А). ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ. УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ. С ТРАНСЛИТЕРАЦИЕЙ В ОФОРМЛЯЕМОМ ПАСПОРТЕ ОЗНАКОМЛЕН(А).
Дата подачи заявления (заполняется заявителем) | | | | | | | | | Дата получения паспорта (заполняется заявителем) | | | | | | |
Подпись заявителя при подаче заявления / гражданина, в отношении которого подано заявление | | | Подпись заявителя при получении паспорта / гражданина, в отношении которого подано заявление |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
Дата приема документов | | | | | | | | | | | | | | Утраченный паспорт объявлен недействительным | дата | | | | | |
Регистрационный номер | | | | | | | | | | | | | | Выдан паспорт | серия | | | номер | | | | дата выдачи | | | |
Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, принявшего заявление | | | | | | | | | | | | | | Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, выдавшего оформленный паспорт | | | | | | | | | | | | | |