Справка о наличии счетов

(приложение N 2 к Приказу ФСС РФ от 02.11.2017 N 539)
Редакция от 02.11.2017 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСС РФ от 02.11.2017 N 539

ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
к приказу Фонда
социального страхования
Российской Федерации
от 2 ноября 2017 г. N 539

Форма

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
(адрес места нахождения)

СПРАВКА О НАЛИЧИИ СЧЕТОВ

Банк (иная кредитная организация) (филиал банка (иной кредитной организации)
(полное фирменное или сокращенное фирменное наименование банка (иной кредитной организации) (филиала банка (иной кредитной организации) в соответствии с Книгой государственной регистрации кредитных организаций)
ИНН КПП
БИК

В соответствии с запросом территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации от ________________ N _________

в отношении
 
(полное наименование организации, Ф.И.О. <1> индивидуального предпринимателя)
Регистрационный номер
в территориальном органе
Фонда социального страхования
Российской Федерации 		Код подчиненности
                           
                                   
                                   
                                   
ИНН/КИО КПП
1. Представляет информацию о счетах, открытых в банке (иной кредитной организации) (филиале банка (иной кредитной организации)) указанному лицу <2>
1 2 3 4 5
номер счета вид счета цифровой код валюты счета (в соответствии с Общероссийским классификатором валют) дата открытия счета (дд.мм.гг) дата закрытия счета (дд.мм.гг) <3>
2. Сообщает об отсутствии счетов в банке (иной кредитной организации) (филиале банка (иной кредитной организации) у указанного лица <2>

Указанная информация представляется по состоянию на "___" ____________ 20 ___ г.

Уполномоченный представитель банка (иной кредитной организации) (филиала банка (иной кредитной организации)
(должность) (Ф.И.О.) <1> (подпись) (дата)
М.П. (при наличии)

<1> Отчество заполняется при наличии.

<2> Нужное отметить знаком X.

<3> Заполняется в случае, если счет, по которому представлен запрос территориального органа Фонда, закрыт.