Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче
иностранным гражданам и лицам
без гражданства разрешения на временное
проживание в Российской Федерации
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ <1>
Регистрационный номер ____________________________________________
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты, установленной на 20__ год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть). Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением ________________ __________________________________________________________________ Сведения о заявителе 1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) _________________ (фамилия и имя __________________________________________________________________
указываются буквами русского (кириллического) и латинского __________________________________________________________________ алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность) __________________________________________________________________
в случае изменения фамилии, имени, отчества, указать прежние
фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений)
2. Число, месяц, год и место рождения ____________________________
__________________________________________________________________
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете
в настоящее время (имели прежде) _________________________________
__________________________________________________________________
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
4. Пол ___________________________________________________________
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность, ____________________________
(номер и серия документа,
кем и когда выдан)
6. Национальность ________________________________________________
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание _______________________________________________
(указывается по желанию)
8. Адрес места пребывания, номер телефона ________________________
__________________________________________________________________
9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве
СССР/родились на территории Российской Федерации (ненужное
зачеркнуть) ______________________________________________________
__________________________________________________________________
(если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения)
10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве
Российской Федерации _____________________________________________
(если да, то указать фамилию, имя, отчество
__________________________________________________________________
(если имеется), дату рождения и документ,
подтверждающий нетрудоспособность)
11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по
оказанию содействия добровольному переселению в Российскую
Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи
участника Государственной программы) _____________________________
(если да, то указывается номер
__________________________________________________________________
свидетельства участника Государственной программы,
кем и когда выдано)
12. Информация о документе о соответствующем уровне образования,
специальность, название профессии, направление подготовки ________
__________________________________________________________________
(какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную
__________________________________________________________________
деятельность, где и когда окончил(а), номер диплома,
дата и место выдачи)
13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) _________________
(номер диплома,
дата и место выдачи)
14. Семейное положение ___________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя),
__________________________________________________________________
вдовец (вдова), разведен(а), номер свидетельства
о браке (разводе), дата и место выдачи)
15. Члены семьи (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет, предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу) <4>:
17. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) __________________________________________________________________ 18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации ________________________________________________________ 19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской Федерации _____________________________________________ 20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации ________________________________________________________ (если да, то указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания) 21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства ____________ __________________________________________________________________ Вместе с заявлением представляю следующие документы: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано либо выданное разрешение может быть аннулировано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации".
Заполняется иностранным гражданином,прибывшим |
в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы |
Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в |
_________________________________________________________________ |
(наименование подразделения по вопросам миграции |
сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом |
____________________________________ |
(подпись заявителя, Ф. И. О.) |
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю. С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен. "___" __________ 20__ г. _______________________________________ (дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица) Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ 20__ г. Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю. ______________________________ ___________ _______________________ (должность уполномоченного (подпись) (фамилия, инициалы) должностного лица,
принявшего документы)
<1> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. <2> Проставляется печать подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном или районом уровне или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление. <3> В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя. <4> При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель зарегистрирован в Российской Федерации в качестве индивидуального предпринимателя, осуществляющего деятельность без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения. <5> Если заявитель не работает, указывается адрес места жительства (пребывания).