Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче
иностранным гражданам и лицам
без гражданства разрешения на временное
проживание в Российской Федерации
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ
ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ <1>, НЕ ДОСТИГШЕМУ 18-ЛЕТНЕГО
ВОЗРАСТА, ЛИБО ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ, ПРИЗНАННОМУ
НЕДЕЕСПОСОБНЫМ ИЛИ ОГРАНИЧЕННОМУ В ДЕЕСПОСОБНОСТИ <2>
Регистрационный номер ____________________________________________
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
Прошу выдать разрешение на временное проживание моему сыну/дочери/усыновленному ребенку/лицу, над которым установлена моя опека или попечительство в пределах квоты, установленной на 20__ год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть). Разрешение на временное проживание получает совместно с родителями (одним из родителей), усыновителем, опекуном, попечителем/без них (ненужное зачеркнуть).
Сведения о лице, в отношении которого заявление подается: 1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) _________________ __________________________________________________________________
(фамилия и имя указываются буквами русского и латинского
__________________________________________________________________
алфавитов, в случае изменения указать прежние фамилии, имена,
отчества, причину и дату изменений)
2. Число, месяц, год и место рождения ______________ 3. Пол ______
4. Место рождения ________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеет
в настоящее время (имел прежде) __________________________________
6. Документ, удостоверяющий личность, ____________________________
(номер и серия документа,
__________________________________________________________________
кем и когда выдан, если сведения о ребенке внесены в документ,
__________________________________________________________________
удостоверяющий личность родителя, указываются реквизиты этого документа) 7. Национальность _______________ 8. Вероисповедание _____________ (указывается (указывается по желанию) по желанию) 9. Имеет ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации ________________________________________________________ __________________________________________________________________
(если да, то указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания) 10. Адрес предполагаемого места жительства в Российской Федерации __________________________________________________________________ "___" ___________ 20__ г. ________________ (подпись) <4> Сведения о законном представителе, обратившемся с заявлением: 11. Фамилия, имя, отчество (если имеется) ________________________ (в случае изменения указать __________________________________________________________________ прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату их изменения) 12. Число, месяц, год рождения _________________ 13. Пол _________ 14. Место рождения _______________________________________________ 15. Место жительства (пребывания) ________________________________ (индекс, республика, край, __________________________________________________________________
область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, __________________________________________________________________ номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты) 16. Документ, удостоверяющий личность, ___________________________ (номер и серия документа, __________________________________________________________________ кем и когда выдан) 17. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (если есть) ______________________________________________________ (серия, номер, и дата выдачи) 18. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть) _________ __________________________________________________________________ Вместе с заявлением представляю следующие документы: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ С основаниями отказа в выдаче разрешения на временное проживание ознакомлен. С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и персональных данных лица, в отношении которого подано заявление, в целях и объеме, необходимом для получения разрешения на временное проживание, согласен. Подлинность представленных документов и достоверность представленных сведений подтверждаю. _________________________________ (подпись законного представителя)
Заполняется иностранным гражданином,прибывшим |
в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы |
Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в |
_________________________________________________________________ |
(наименование подразделения по вопросам миграции |
сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом |
____________________________________ |
(подпись заявителя, Ф. И. О.) |
Заявление принято к рассмотрению "___"___________ 20__ г. Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю. ______________________________ ___________ _______________________ (должность уполномоченного (подпись) (фамилия, инициалы) <1> должностного лица,
принявшего документы)
<1> Понятие "иностранный гражданин" включает в себя понятие "лицо без гражданства". <2> Заявление заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. <3> Проставляется печать подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном или районном уровне или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление. <4> Несовершеннолетний иностранный гражданин подписывает заявление при достижении четырнадцатилетнего возраста.