Форма заявления о выдаче беженцу проездного документа, содержащего электронный носитель информации

(приложение N 1 к Административному регламенту, утв. приказом МВД РФ от 20.11.2017 N 870)
Редакция от 20.11.2017 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа МВД РФ от 20.11.2017 N 870

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по оформлению
и выдаче беженцу проездного документа,
содержащего электронный
носитель информации

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ БЕЖЕНЦУ ПРОЕЗДНОГО ДОКУМЕНТА, СОДЕРЖАЩЕГО ЭЛЕКТРОННЫЙ НОСИТЕЛЬ ИНФОРМАЦИИ

Дело N                           получено в электронном виде с Единого портала государственных и муниципальных услуг и функций
                                                                                             
                                                                                             
                                                                                             
                                                                    место для фото                
                                                                                             
                                                                                             
    ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ БЕЖЕНЦУ ПРОЕЗДНОГО ДОКУМЕНТА, СОДЕРЖАЩЕГО ЭЛЕКТРОННЫЙ НОСИТЕЛЬ ИНФОРМАЦИИ                
                                                                                             
                                                                                             
                                                                                             
                                                                                             
                                                                                             
                                                                                             
                                                                                             
1.   Фамилия                                                                              
    Имя                                                                              
    Отчество (при наличии)                                                                          
                                                                                             
2.   Пол               Мужской     Женский   3. Дата рождения                                      
                                                                                             
4.   Место рождения                                                                              
                                                                                             
                                                                                             
5.   Имели ранее другие фамилию, имя, отчество?       Да     Нет.   Если да, то укажите ниже Ваши предыдущие данные:  
                                                                                             
    Фамилия                                                                              
    Имя                                                                              
    Отчество (при наличии)                                                                          
    Дата смены                 Место смены                                                    
    Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении N 1 на   л.                          
6.   Адрес места проживания (пребывания) на территории Российской Федерации                                
    Индекс                 Телефон                                                    
    Субъект                                                                              
    Район                                                                              
    Населенный пункт                                                                              
    Улица                                                                              
    Дом       Корпус       Строение           Квартира       Срок регистрации с         по          
7.   Гражданство                                                                              
8.   Если одновременно имеется гражданство другого государства, то укажите, какого именно:                    
                                                                                             
9.   Удостоверение беженца Серия               Номер                   Дата выдачи                    
    Кем выдано                                                                              
10. Номер личного дела беженца                                                                              
11. Получение проездного документа:                                                                              
          Первичное             Взамен использованного                  
                                                                                 
                      Взамен утраченного             Взамен испорченного                    
                                                                                             
12. Цель получения проездного документа:                                                                              
          Для временных выездов за границу       Для проживания за границей                  
                                                                                 
    Если для проживания за границей, то в какой стране:                                                          

Оборотная сторона

13. Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу? (если да, то укажите организацию и год)              
    Нет   Да
             
    Организация                                                                              
                                                                                Год          
                                                                                             
14. Были ли Вы осуждены приговором суда на территории Российской Федерации либо привлечены в качестве обвиняемого?              
    Нет   Да
             
15. Имеются ли неисполненные обязательства, наложенные судом?              
    Нет   Да
             
16. Имеется ли задолженность по налоговым платежам в Российской Федерации?              
    Нет   Да
             
17. Сведения о настоящем или последнем месте работы на территории Российской Федерации                                  
    Укажите месяц и год: поступления                       увольнения                          
    Должность и место работы                                                                      
                                                                                             
    Адрес организации                                                                      
                                                                                             
                                                                                             
18. Имею проездной документ   Нет   Да. Если да, то укажите ниже сведения об имеющемся документе:            
                                                                                             
    Серия                 Номер                   Дата выдачи                          
    Кем выдан                                                                              

Я предупрежден(на), что сообщение ложных сведений в заявлении или представление поддельных документов влечет ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.

С автоматизированной обработкой, передачей и хранением данных, указанных в заявлении, в целях изготовления, оформления и контроля проездного документа в течение срока его действия согласен(на).

                                                          Подпись заявителя
Дата заполнения заявления      
                                                           

Заполняется уполномоченным должностным лицом


Сведения, указанные в заявлении, сверены с представленными документами (удостоверением беженца и личным делом).

Дата приема документов   Подпись, фамилия, инициалы должностного лица, принявшего заявление
Регистрационный номер  

Проездной документ выдан:

Серия   Номер   Подпись получателя
Дата выдачи