Заявление должника об осуществлении взаимодействия с кредитором и (или) лицом, действующим от его имени и (или) в его интересах, только через представителя либо об отказе от взаимодействия

                                                             Форма
 
                               ___________________________________
                                   (указывается наименование
                                    (для юридического лица),
                                     фамилия, имя и отчество
                                          (при наличии)
                                     (для физического лица)
                                     кредитора и (или) лица,
                                    действующего от его имени
                                    и (или) в его интересах)
 
                          Заявление
           должника об осуществлении взаимодействия
                с кредитором и (или) лицом,
      действующим от его имени и (или) в его интересах,
  только через представителя либо об отказе от взаимодействия
 
Заявитель ________________________________________________________
                 (фамилия, имя и отчество (при наличии))
Документ, удостоверяющий личность заявителя: _____________________
серия _______ номер ______________ выдан "___" __________ _____ г.
__________________________________________________________________
                         (кем выдан)
Адрес места жительства заявителя: ________________________________
Контактные телефоны заявителя: ___________________________________
                                 (указываются номера телефонов
                                       с кодом города)
Адрес электронной почты заявителя (при наличии): _________________
__________________________________________________________________
 
1.  <*>  Прошу  при  совершении  действий, направленных на возврат
просроченной задолженности, ______________________________________
__________________________________________________________________
             (номер и дата документа, подтверждающего
                   возникновение задолженности)
осуществлять  взаимодействие  со  мной способами, предусмотренными
пунктами  1 и 2 части 1 статьи 4 Федерального закона от 03.07.2016
N  230-Ф3  "О  защите прав и законных интересов физических лиц при
осуществлении  деятельности по возврату просроченной задолженности
и  о  внесении  изменений  в  Федеральный закон "О микрофинансовой
деятельности   и   микрофинансовых   организациях",   через  моего
представителя ____________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))
Номер удостоверения адвоката: ___________________________________.
Реестровый  номер  и  дата  включения  в реестр адвокатов субъекта
Российской Федерации, наименование реестра: ______________________
_________________________________________________________________.
Контактные телефоны представителя: ______________________________.
                                    (указываются номера телефонов
                                          с кодом города)
Адрес электронной почты представителя: __________________________.
Почтовый адрес представителя: ___________________________________.
2.   <**>   При   совершении   действий,   направленных на возврат
просроченной задолженности, ______________________________________
__________________________________________________________________
            (номер и дата документа, подтверждающего
                 возникновение задолженности)
сообщаю   об   отказе   от   взаимодействия   со   мной способами,
предусмотренными  пунктами  1  и  2  части 1 статьи 4 Федерального
закона  от 03.07.2016 N 230-ФЗ "О защите прав и законных интересов
физических   лиц   при   осуществлении   деятельности  по возврату
просроченной  задолженности  и  о внесении изменений в Федеральный
закон    "О    микрофинансовой    деятельности   и микрофинансовых
организациях".
 
Заявление составлено "___" ______________ _______ г.
Подпись заявителя
____________________ _____________________________________________
                        (фамилия, имя и отчество (при наличии))
 

<*>   Заполняется   должником   в   случае   принятия   решения об
осуществлении   взаимодействия   предусмотренными  способами через
представителя.
<**>  Заполняется должником в случае принятия решения об отказе от
взаимодействия предусмотренными способами.