Приложение
УТВЕРЖДЕНО
приказом ФССП России
от 18.01.2018 N 20
Форма ___________________________________ (указывается наименование (для юридического лица), фамилия, имя и отчество (при наличии) (для физического лица) кредитора и (или) лица, действующего от его имени и (или) в его интересах) Заявление должника об осуществлении взаимодействия с кредитором и (или) лицом, действующим от его имени и (или) в его интересах, только через представителя либо об отказе от взаимодействия Заявитель ________________________________________________________ (фамилия, имя и отчество (при наличии)) Документ, удостоверяющий личность заявителя: _____________________ серия _______ номер ______________ выдан "___" __________ _____ г. __________________________________________________________________ (кем выдан) Адрес места жительства заявителя: ________________________________ Контактные телефоны заявителя: ___________________________________ (указываются номера телефонов с кодом города) Адрес электронной почты заявителя (при наличии): _________________ __________________________________________________________________ 1. <*> Прошу при совершении действий, направленных на возврат просроченной задолженности, ______________________________________ __________________________________________________________________ (номер и дата документа, подтверждающего возникновение задолженности) осуществлять взаимодействие со мной способами, предусмотренными пунктами 1 и 2 части 1 статьи 4 Федерального закона от 03.07.2016 N 230-Ф3 "О защите прав и законных интересов физических лиц при осуществлении деятельности по возврату просроченной задолженности и о внесении изменений в Федеральный закон "О микрофинансовой деятельности и микрофинансовых организациях", через моего представителя ____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) Номер удостоверения адвоката: ___________________________________. Реестровый номер и дата включения в реестр адвокатов субъекта Российской Федерации, наименование реестра: ______________________ _________________________________________________________________. Контактные телефоны представителя: ______________________________. (указываются номера телефонов с кодом города) Адрес электронной почты представителя: __________________________. Почтовый адрес представителя: ___________________________________. 2. <**> При совершении действий, направленных на возврат просроченной задолженности, ______________________________________ __________________________________________________________________ (номер и дата документа, подтверждающего возникновение задолженности) сообщаю об отказе от взаимодействия со мной способами, предусмотренными пунктами 1 и 2 части 1 статьи 4 Федерального закона от 03.07.2016 N 230-ФЗ "О защите прав и законных интересов физических лиц при осуществлении деятельности по возврату просроченной задолженности и о внесении изменений в Федеральный закон "О микрофинансовой деятельности и микрофинансовых организациях". Заявление составлено "___" ______________ _______ г. Подпись заявителя ____________________ _____________________________________________ (фамилия, имя и отчество (при наличии))
<*> Заполняется должником в случае принятия решения об осуществлении взаимодействия предусмотренными способами через представителя. <**> Заполняется должником в случае принятия решения об отказе от взаимодействия предусмотренными способами.