Приложение N 1
к Положению
о регистрации и учете
граждан, имеющих
право на получение
социальных выплат для
приобретения жилья в связи
с переселением из
районов Крайнего Севера
и приравненных
к ним местностей
(в ред. Постановлений Правительства РФ
от 03.11.2011 N 909, от 22.12.2017 N 1613)
_____________________________________
(руководителю органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации)
от гражданина(ки) __________________,
(ф.и.о.)
проживающего(ей) по адресу __________
_____________________________________
(почтовый адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня, ____________________________________________,
(ф.и.о.)
в список граждан, имеющих право на получение социальных выплат для
приобретения жилья
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
(наименование мест (места), где желает приобрести жилое помещение)
Адреса регистрации по месту жительства в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях начиная с 31 декабря 1991 г. (указываются только гражданами, представляющими заявление в целях постановки на учет в качестве имеющего право на получение социальной выплаты для приобретения жилья в соответствии с Федеральным законом "О жилищных субсидиях гражданам, выезжающим из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей"):
Состав семьи: супруга (супруг) ________________________________________________, (ф.и.о., дата рождения) проживает по адресу ______________________________________________ _________________________________________________________________, дети: _________________________________________________________________, (ф.и.о., дата рождения) проживает по адресу ______________________________________________ _________________________________________________________________, (ф.и.о., дата рождения) проживает по адресу ______________________________________________ _________________________________________________________________. Кроме того, со мной проживают: _________________________________________________________________, (ф.и.о., дата рождения, степень родства) _________________________________________________________________. (ф.и.о., дата рождения, степень родства) местностей <*>) в собственности ________________________________ в улучшении жилищных условий). ________________________________ (ненужное зачеркнуть) Сведения об иных жилых помещениях, находящихся в собственности (при их наличии):
Состою в очереди на улучшение жилищных условий с "__" ______________ г. в _____________________________________. <**>
(место постановки на учет) Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в заявлении, влекут отказ в постановке на учет граждан, имеющих право на получение социальных выплат для приобретения жилья. ______________________ ___________ ___________ (ф.и.о. заявителя) (подпись) (дата)
Я и члены моей семьи даем согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, в целях постановки на учет в качестве имеющего право на получение социальной выплаты для приобретения жилья в соответствии с __________________________________________________________________ (указывается Федеральный закон "О жилищных субсидиях гражданам, выезжающим из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей" или Федеральный закон "О жилищных субсидиях гражданам, выезжающим из закрывающихся населенных пунктов в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях") и ведения указанного учета.