Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере транспорта предоставления
государственной услуги
по лицензированию деятельности
по перевозкам железнодорожным
транспортом опасных грузов
(пункт 30)
(в ред. Приказа Минтранса РФ от 21.09.2017 N 367)
Образец
____________________________________ (наименование лицензирующего органа) от _________________________________ ____________________________________ ____________________________________ (указывается должность и Ф.И.О. руководителя юридического лица, наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или Ф.И.О. физического лица, а также почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты) ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче выписки о лицензиате из реестра лицензий Прошу выдать выписку о лицензиате из реестра лицензий ____________ __________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное __________________________________________________________________ наименование, в т.ч. фирменное наименование, почтовый адрес места __________________________________________________________________
нахождения юридического лица; указывается фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество, почтовый адрес места жительства
для индивидуального предпринимателя)
_______________________________ _________ ______________________
(наименование должности (подпись) (Ф.И.О.) руководителя юридического лица) "__" _________ 20__ г. М.П. (при наличии печати)