Заявление на выдачу карантинного сертификата

(приложение N 3 к Порядку, утв. Приказом Минсельхоза РФ от 13.07.2016 N 293)
Редакция от 13.02.2018 — Действует с 16.03.2018
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минсельхоза РФ от 13.07.2016 N 293

Приложение N 3
к Порядку
выдачи фитосанитарного
сертификата, реэкспортного
фитосанитарного сертификата,
карантинного сертификата
(в ред. Приказа Минсельхоза РФ от 13.02.2018 N 64)

Рекомендуемый образец заявления на выдачу карантинного сертификата
                                                                  
                       ___________________________________________
                          (наименование уполномоченного органа или
                                    территориального подразделения
                                           уполномоченного органа)
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
                 на выдачу карантинного сертификата 
 
Регион назначения (субъект Российской Федерации) _________________
Отправитель и адрес его места нахождения _________________________
ОГРН (ОГРНИП) ____________________________________________________
ИНН ______________________________________________________________
Получатель и адрес его места нахождения __________________________
Пункт отправления груза __________________________________________
Пункт назначения груза ___________________________________________
Место выгрузки, место хранения груза (адрес склада) ______________
__________________________________________________________________
Наименование подкарантинной продукции (груза, материала) _________
__________________________________________________________________
Порода древесины (лесоматериалов) ________________________________
Место происхождения груза ________________________________________
Номер  и  дата  экспертного  заключения о фитосанитарном состоянии
подкарантинной продукции _________________________________________
Выписка из лесной декларации (для лесоматериалов) ________________
__________________________________________________________________
Количество мест, масса, объем и др. (кг, тонн, куб. м, кв. м, пог.
м, шт.) __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Отличительные знаки (маркировка) _________________________________
 
Представитель отправителя груза (ФИО) ____________________________
 
                   (расшифровка подписи) "_______________" 20   г.
 
М.П. (при наличии)
 
Контактный телефон, факс, адрес электронной почты ________________