Приложение 6
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств"
(в ред. Указаний ЦБ РФ от 06.04.2017 N 4347-У,
от 25.12.2017 N 4664-У)
(форма)
__________________________________________________________________
(наименование страховщика)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о страховом возмещении или прямом возмещении убытков
по договору обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств
1. Потерпевший (выгодоприобретатель, представитель
выгодоприобретателя) (нужное подчеркнуть) ________________________
__________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица
или фамилия, имя, отчество <*> физического лица)
__________________________________ _______________________________
(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)
_____________________________________ ____________ _______________
(свидетельство о регистрации (серия) (номер)
юридического лица либо
документ, удостоверяющий личность
физического лица)
Адрес __________ ________________________________________ ________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
____________________ ______________ ________ _________ ___________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Телефон __________________________________________________________
_________
2. Поврежденное имущество
Собственник ______________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество <*> физического лица)
__________________________________ _______________________________
(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)
____________________________________________ __________ __________
Адрес __________ ______________________________________
(для (индекс) (государство, республика, край,
корреспонденции) область)
_______ ____________________ ________ _____ ________ ____________
(район) (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Сведения о поврежденном транспортном средстве
Марка, модель, категория транспортного средства __________________
Идентификационный номер транспортного средства ___________________
Год изготовления транспортного средства __________________________
Документ о регистрации транспортного средства ____________________
(паспорт транспортного
__________________________________________________________________
средства, свидетельство о регистрации транспортного средства,
паспорт самоходной машины или аналогичный документ)
___________ ______________ _____________________
(серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак _____________________________
Сведения об ином поврежденном имуществе
Вид поврежденного имущества ______________________________________
_________
Вид и реквизиты документа, подтверждающего право собственности на
поврежденное имущество:
__________________________________________________________________
Сведения о причинении вреда жизни/здоровью
Лицо, жизни/здоровью которого причинен вред ______________________
(фамилия, имя,
__________________________________________________________________
отчество <*> физического лица)
Характер и степень повреждения здоровья __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Имеются ли дополнительные расходы на лечение, восстановление
здоровья:
да, нет
Имеется ли утраченный заработок (доход): да, нет
Отношение к погибшему лицу (степень родства) _____________________
3. Сведения о страховом случае
Дата и время страхового случая: __.__.20__, __:__
Адрес места, где произошел страховой случай: _____________________
__________________________________________________________________
Водитель, управлявший транспортным средством, при использовании
которого причинен вред:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество <*> физического лица)
Обстоятельства страхового случая: ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4.1. Прошу осуществить страховое возмещение/прямое возмещение
убытков (нужное подчеркнуть) по договору обязательного
страхования гражданской ответственности владельцев транспортных
средств серия ______ N ______ <**>, выданному страховой
организацией _________________________, путем:
организации и оплаты восстановительного ремонта поврежденного
транспортного средства на станции технического обслуживания
выбранной из предложенного страховщиком перечня:
__________________________________________________________________
по адресу ________________________________________________________
О дате передачи отремонтированного транспортного средства прошу
проинформировать меня следующим способом (по телефону, почте,
электронной почте):
__________________________________________________________________
или
путем оплаты стоимости восстановительного ремонта поврежденного
транспортного средства станции технического обслуживания:
Полное наименование ______________________________________________
Адрес ____________________________________________________________
Платежные реквизиты:
Банк получателя: _________________________________________________
Счет получателя: _________________________________________________
Корреспондентский счет: __________________________________________
БИК: _____________________________________________________________
ИНН: _____________________________________________________________
Указание станции технического обслуживания не из предложенного
страховщиком перечня возможно только в отношении легковых
автомобилей, находящихся в собственности граждан и
зарегистрированных в Российской Федерации, и при наличии согласия
страховщика в письменной форме.
4.2. Прошу осуществить страховую выплату в размере, определенном в
соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ
"Об обязательном страховании гражданской ответственности
владельцев транспортных средств":
наличными;
или
перечислить безналичным расчетом по следующим реквизитам:
Наименование получателя: _________________________________________
Банк получателя: _________________________________________________
Счет получателя: _________________________________________________
Корреспондентский счет: __________________________________________
БИК: _____________________________________________________________
ИНН: _____________________________________________________________
Пункт 4.2 заполняется при осуществлении страховой выплаты в
случае причинения вреда жизни или здоровью потерпевшего, а также
при наличии условий, предусмотренных пунктом 16.1 статьи 12
Федерального закона от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ
"Об обязательном страховании гражданской ответственности
владельцев транспортных средств".
5. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
Документ <***>
(копия/заверенная копия/оригинал - указать) | Кол-во листов |
Документ, удостоверяющий личность | |
Документ, удостоверяющий полномочия
представителя выгодоприобретателя | |
Банковские реквизиты для перечисления страховой
выплаты | |
Согласие органов опеки и попечительства | |
Извещение о дорожно-транспортном происшествии | |
Протокол об административном правонарушении,
постановления по делу об административном
правонарушении | |
Определение об отказе в возбуждении дела
об административном правонарушении | |
При причинении вреда имуществу |
Документы, подтверждающие право собственности
на поврежденное имущество либо право на
страховую выплату | |
Заключение независимой экспертизы (оценки) | |
Документы, подтверждающие оплату услуг
эксперта-техника (оценщика) | |
Документы, подтверждающие оплату услуг
по эвакуации поврежденного имущества | |
Документы, подтверждающие оплату услуг
по хранению поврежденного имущества | |
При причинении вреда жизни/здоровью |
Документы, выданные и оформленные медицинской
организацией, с указанием характера полученных
потерпевшим травм и увечий, диагноза и периода
нетрудоспособности | |
Заключение судебно-медицинской экспертизы о
степени утраты общей или профессиональной
трудоспособности | |
Справка, подтверждающая факт установления
инвалидности или категории "ребенок-инвалид" | |
Справка станции скорой медицинской помощи
об оказанной медицинской помощи на месте
дорожно-транспортного происшествия | |
Справка или иной документ о среднем месячном
заработке (доходе), стипендии, пенсии,
пособиях | |
Заявление, содержащее сведения о членах семьи
умершего потерпевшего | |
Копия свидетельства о смерти | |
Свидетельство о рождении ребенка (детей) | |
Справка образовательной организации | |
Заключение (справка медицинской организации,
органа социального обеспечения) о необходимости
постороннего ухода | |
Справка органа социального обеспечения
(медицинской организации, органа местного
самоуправления, службы занятости) о том, что
один из родителей, супруг либо другой член
семьи погибшего не работает и занят уходом
за его родственниками | |
Свидетельство о заключении брака | |
Документы, подтверждающие произведенные
расходы на погребение | |
Выписка из истории болезни | |
Документы, подтверждающие оплату услуг
медицинской организации | |
Документы, подтверждающие оплату
приобретенных лекарств | |
Иные документы |
| |
| |
| |
Потерпевший
(выгодоприобретатель,
представитель
выгодоприобретателя) ______________ (___________________________)
(подпись)
"__" _________________ 20__ г.
(дата заполнения заявления)
Страховщик
(представитель
страховщика) ______________ (___________________________)
(подпись) (ф.и.о.)
"__" _________________ 20__ г.
(дата получения заявления)
<*> Отчество указывается при наличии.
<**> В случае обращения по прямому возмещению убытков указываются
сведения о договоре обязательного страхования потерпевшего.
<***> Страховщику представляются только документы, предусмотренные
Положением Банка России от 19 сентября 2014 года N 431-П
"О правилах обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств".