Справка о подтверждении источников происхождения средств, внесенных учредителями (участниками, акционерами)

(приложение 4 к Указанию ЦБ РФ от 28.03.2016 N 3984-У)
Редакция от 21.12.2017 — Действует с 06.04.2018
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Указания ЦБ РФ от 28.03.2016 N 3984-У (пункт 5.1 Указания ЦБ РФ от 28.03.2016 N 3984-У)

Приложение 4
к Указанию Банка России
от 28 марта 2016 года N 3984-У
"О порядке ведения Банком
России государственного
реестра микрофинансовых
организаций, форме заявления
о внесении сведений о юридическом
лице в государственный реестр
микрофинансовых организаций,
форме сведений об учредителях
(участниках, акционерах)
юридического лица, форме
свидетельства о внесении
сведений о юридическом лице
в государственный реестр
микрофинансовых организаций
и порядке его переоформления,
формах заявлений об изменении
вида микрофинансовой организации
и осуществлении деятельности
в виде микрофинансовой компании
или осуществлении деятельности
в виде микрокредитной компании,
форме и порядке представления
документов и информации,
подтверждающих наличие
собственных средств (капитала)
и источники происхождения
средств, внесенных учредителями
(участниками, акционерами)"
(в ред. Указания ЦБ РФ от 21.12.2017 N 4657-У)

(форма)

СПРАВКА О ПОДТВЕРЖДЕНИИ ИСТОЧНИКОВ ПРОИСХОЖДЕНИЯ СРЕДСТВ, ВНЕСЕННЫХ УЧРЕДИТЕЛЯМИ (УЧАСТНИКАМИ, АКЦИОНЕРАМИ)

(полное и сокращенное (при наличии) наименование, основной государственный регистрационный номер, идентификационный номер налогоплательщика, адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц, номер телефона, адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии), адрес электронной почты (при наличии)

для подтверждения источников происхождения средств, внесенных в уставный (складочный) капитал юридического лица учредителями (участниками, акционерами), представляет сведения о порядке формирования (увеличения) уставного (складочного) капитала:

Дата фактического внесения средств в уставный (складочный) капитал Размер средств, внесенных в уставный (складочный) капитал Полное наименование (фамилия, имя, отчество (при наличии) учредителя (участника, акционера), внесшего средства в уставный (складочный) капитал Происхождение средств, внесенных в уставный (складочный) капитал
1 2 3 4
     

а также следующие документы:

N Наименование документа Количество листов
1 2 3
   
Руководитель (уполномоченное лицо)    
  (фамилия, имя и (при наличии) отчество)  
   
  (дата, личная подпись)  
   
  М.П. (при наличии)