Справка

(приложение N 5 к Административному регламенту, утв. приказом МВД РФ от 13.11.2017 N 851)
Редакция от 13.11.2017 — Действует с 19.12.2017
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа МВД РФ от 13.11.2017 N 851

Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по выдаче, замене
паспортов гражданина Российской
Федерации, удостоверяющих личность
гражданина Российской Федерации
на территории Российской Федерации

(РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ)

СПРАВКА

Гр. _______________________ обратился(лась) с заявлением об утрате паспорта и сообщил(а) следующие данные:

Фамилия (при наличии)  
Имя (при наличии)   Отчество (при наличии)  
Дата рождения   Место рождения  
Гражданство  
Семейное положение  
Место жительства (пребывания)  
Где и при каких обстоятельствах утрачен паспорт  

Сведения об утраченном паспорте: серия __________ N _______________________

выдан  
  (наименование подразделения по вопросам миграции)

Выдано временное удостоверение личности N _________________________________ сроком до "__" ___________ 20__ г., продлено до "__" __________ 20__ г.

Подпись должностного лица,
составившего справку
 
 

"__" ____________ 20__ г.