Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
(в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)
Наименование медицинской Медицинская документация
организации Учетная форма N 025-1/у
________________________________ Утверждена приказом
Адрес медицинской организации Минздрава России
________________________________ от 15 декабря 2014 г. N 834н
ТАЛОН ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, N ____
1. Дата открытия талона: число ____ месяц ____ год ____ 2. Код
категории льготы ____ 3. Действует до _____ 4. Страховой полис
ОМС: серия ____ N _________ 5. СМО _______ 6. СНИЛС _______ 7.
Фамилия _________ 8. Имя __________ 9. Отчество __________ 10.
Пол: муж - 1, жен - 2 11. Дата рождения: число ___________
месяц ____ год ___ 11.1. Документ, удостоверяющий личность ___
серия __________ номер __________
12. Место регистрации: субъект Российской Федерации __________
район __________ город _________ населенный пункт ____________
улица __________ дом _____ квартира _____ тел. _________
13. Местность: городская - 1, сельская - 2
14. Занятость: работает - 1, проходит военную службу или
приравненную к ней службу - 2; пенсионер(ка) - 3, студент(ка)
- 4, не работает - 5, прочие - 6
15. Место работы, должность (для детей: дошкольник:
организован, неорганизован; школьник) ________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
16. Инвалидность: установлена впервые - 1, повторно - 2 17.
Группа инвалидности: I - 1, II - 2, III - 3 18.
Инвалид с детства: да - 1, нет - 2 |
19. Оказываемая медицинская помощь: первичная доврачебная
медико-санитарная помощь - 1, первичная врачебная
медико-санитарная помощь - 2, первичная специализированная
медико-санитарная помощь - 3, паллиативная медицинская
помощь - 4
20. Место обращения (посещения): поликлиника - 1, на дому - 2,
центр здоровья - 3, иные медицинские организации - 4 мобильная
медицинская бригада - 5
21. Посещения: по заболеваниям (коды A00 - T98) - 1, из них:
в неотложной форме - 1.1; активное посещение - 1.2;
диспансерное наблюдение - 1.3;
с профилактической и иными целями (коды Z00 - Z99) - 2:
медицинский осмотр - 2.1; диспансеризация - 2.2;
комплексное обследование - 2.3; паллиативная медицинская
помощь - 2.4; патронаж - 2.5; другие обстоятельства - 2.6
22. Обращение (цель): по заболеванию (коды A00 - T98) - 1,
с профилактической целью (коды Z00 - Z99) - 2
23. Обращение (законченный случай лечения):
да - 1; нет - 2
24. Обращение: первичное - 1, повторное - 2
25. Результат обращения: выздоровление - 1, без изменения - 2,
улучшение - 3, ухудшение - 4, летальный исход - 5, дано
направление:
на госпитализацию - 6, из них: по экстренным показаниям - 7,
в дневной стационар - 8, на обследование - 9,
на консультацию - 10, на санаторно-курортное лечение - 11
на медицинскую реабилитацию - 12;
отказ от прохождения медицинских обследований при
диспансеризации или медицинском осмотре - 13
26. Оплата за счет: ОМС - 1; бюджета - 2;
личных средств - 3; ДМС - 4; иных источников,
разрешенных законодательством - 5 |
| 27. Даты посещений
(число, месяц, год): | | | | | | | | |
| | | | | | |
|
оборотная сторона формы N 025-1/у
28. Диагноз предварительный ________________________ код по МКБ-10 _______________
29. Внешняя причина _______________________________ код по МКБ-10 _______________
30. Врач: специальность ______________ ФИО ________________________ код __________
Врач: специальность ______________ ФИО ________________________ код __________
31. Медицинская услуга ____________________________________________ код __________
Медицинская услуга ____________________________________________ код __________ |
32. Диагноз заключительный ________________________ код по МКБ-10 _______________
33. Внешняя причина ______________________________ код по МКБ-10 ________________
34. Сопутствующие заболевания: ____________________ код по МКБ-10 ________________
_________________________________________________ код по МКБ-10 ________________
_________________________________________________ код по МКБ-10 ________________
35. Заболевание: острое (+) - 1; впервые в жизни установленное хроническое (+) - 2;
ранее установленное хроническое (-) - 3
36. Диспансерное наблюдение: состоит - 1; взят - 2, снят - 3, из них:
с выздоровлением - 4, со смертью - 5, по другим причинам - 6
37. Травма: производственная - 1; транспортная - 2, из нее: ДТП - 2.1;
спортивная - 3; уличная - 4; сельскохозяйственная - 5; прочая - 6 |
38. Операция: __________________________________________ код ____________________
39. Анестезия: общая - 1; местная - 2
40. Операция проведена с использованием аппаратуры: лазерной - 1; криогенной - 2;
эндоскопической - 3; рентгеновской - 4
41. Врач: специальность ___________ ФИО ____________________________________
код _________
42. Манипуляции, исследования: ____________________________ кол-во ______
код ______
_________________________________________________________ кол-во ______
код _____
, в том числе лабораторные,
инструментальные и лучевые: __________ кол-во __________ код __________ кол-во
__________ код __________
43. Врач: специальность ___________ ФИО ____________________________
код _________ |
44. Рецепты на лекарственные препараты
Дата | Рецепт | Лекарственный
препарат | льгота
(%) | Лек.
форма | Доза | Кол-во | код
МКБ-10 | Код
врача |
серия | номер |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
45. Документ о временной нетрудоспособности: листок нетрудоспособности - 1;
справка - 2.
46. Повод выдачи: заболевание - 1; уход за больным членом семьи - 2
(ФИО _______________); в связи с карантином - 3;
на период санаторно-курортного лечения - 4; по беременности и родам - 5;
по прерыванию беременности - 6 47.
Дата выдачи: число _____ месяц ________ год ________ |
48. Даты продления: [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] |
49. Дата закрытия документа о временной нетрудоспособности:
число ____ месяц ______ год _____
50. Дата закрытия талона число __ месяц ______ год ____
51. Врач (ФИО, подпись) _______ |