Приложение N 17
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
(в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)
| Наименование медицинской организации | Код формы по ОКУД ________ | |
| Код организации по ОКПО ________ | ||
| Адрес | ||
| Медицинская документация | ||
| Учетная форма N 079/у | ||
| утверждена приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. N 834н |
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА, ОТЪЕЗЖАЮЩЕГО В ОРГАНИЗАЦИЮ ОТДЫХА ДЕТЕЙ И ИХ ОЗДОРОВЛЕНИЯ
| 1. Фамилия, имя, отчество ребенка | ||||||||||||
| 2. Пол: муж., жен. | 3. Дата рождения | . | . | |||||||||
| 4. Место регистрации: субъект Российской Федерации | ||||||||||||
| район ______________________________________________ город ______________________________________________ населенный пункт __________________________________________________________ | ||||||||||||
| улица ______________________________________________ дом __________________ квартира ____________________ тел ______________________________________________. | ||||||||||||
| 5. N школы ________________ класс ________________ | ||||||||||||
| 6. Перенесенные детские инфекционные заболевания | ||||||||||||
| 7. Проведенные профилактические прививки | ||||||||||||
| 8. Состояние здоровья: | ||||||||||||
| Диагноз заболевания | код по МКБ-10 _______ | |||||||||||
| код по МКБ-10 _______ | ||||||||||||
| код по МКБ-10 _______ | ||||||||||||
| код по МКБ-10 _______ | ||||||||||||
| 9. Назначенный лечащим врачом режим лечения (диета, прием лекарственных препаратов для медицинского применения и специализированных продуктов лечебного питания) | ||||||||||||
| 10. Физическое развитие | ||||||||||||
| 11. Медицинская группа для занятий физической культурой | ||||||||||||
| 12. Нуждаемость в условиях доступной среды | ||||||||||||
| 13. Необходимость сопровождения ребенка законным представителем в период пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления | ||||||||||||
| 14. Отсутствие контакта с больными инфекционными заболеваниями | ||||||||||||
| 15. Отсутствие медицинских противопоказаний для пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления | ||||||||||||
| 16. Фамилия, инициалы и подпись врача | ||||||||||||
| МП | ||||||||||||
| "____" ______________ 20 ____ года | ||||||||||||