Форма уведомления об исполнении работодателями и заказчиками работ (услуг) обязательств по выплате заработной платы (вознаграждения) иностранному гражданину (лицу без гражданства) - высококвалифицированному специалисту

(приложение N 5 к приказу МВД РФ от 10.01.2018 N 11)
Редакция от 10.01.2018 — Действует с 20.04.2018
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа МВД РФ от 10.01.2018 N 11

Приложение N 5
к приказу МВД России
от 10.01.2018 N 11

ФОРМА УВЕДОМЛЕНИЯ ОБ ИСПОЛНЕНИИ РАБОТОДАТЕЛЯМИ И ЗАКАЗЧИКАМИ РАБОТ (УСЛУГ) ОБЯЗАТЕЛЬСТВ ПО ВЫПЛАТЕ ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЫ (ВОЗНАГРАЖДЕНИЯ) ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ (ЛИЦУ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА) - ВЫСОКОКВАЛИФИЦИРОВАННОМУ СПЕЦИАЛИСТУ

УВЕДОМЛЕНИЕ ОБ ИСПОЛНЕНИИ РАБОТОДАТЕЛЯМИ И ЗАКАЗЧИКАМИ РАБОТ (УСЛУГ) ОБЯЗАТЕЛЬСТВ ПО ВЫПЛАТЕ ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЫ (ВОЗНАГРАЖДЕНИЯ) ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ (ЛИЦУ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА) - ВЫСОКОКВАЛИФИЦИРОВАННОМУ СПЕЦИАЛИСТУ

Настоящее уведомление представляется в:

                                   
(наименование территориального органа МВД России на региональном уровне)
Статус работодателя или заказчика работ (услуг)                (нужное отметитьХилиV):
российская коммерческая организацияфилиал, представительство иностранного юридического лица, аккредитованные в установленном порядке на территории Российской Федерации
российская научная организацияроссийская профессиональная образовательная организация или образовательная организация высшего образования
российское учреждение здравоохраненияиная российская организация, осуществляющая научную, научно-техническую инновационную деятельность, экспериментальные разработки, испытания, подготовку кадров
Основной вид экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОКВЭД)
                                    
1. Сведения о работодателе или заказчике работ (услуг)                   
                                    
                                    
                                    
                                    
                                    
(для юридических лиц - номер свидетельства о государственной регистрации юридического лица, для филиалов или представительств иностранных юридических лиц - номер документа, подтверждающего факт аккредитации филиала или представительства иностранного юридического лица, кем и когда выдан)
                                    
(номер свидетельства о постановке на учет в налоговом органе, ИНН, КПП)
                                    
(адрес места нахождения работодателя или заказчика работ (услуг):
                                    
                                    
                                    
                                    
                                    
почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, офис)
                                    
Телефон                                 
                                    
2. Сведения о высококвалифицированном специалисте:                          
                                    
Фамилия                                 
                                    
Имя                                   
                                    
Отчество (при наличии)                               
                                    
Гражданство                                 
                                    
Место рождения                                
                                    
                                    
                                    
                                    
(государство, населенный пункт)
                                    
Дата рождения           Пол: М Ж                
    (число) (месяц) (год)                      
                                    
Документ, удостоверяющий личность:                             
       (наименование)
Серия      N         Дата выдачи                
                    (число) (месяц) (год)      
Кем выдан:                                 
                                    
                                    
                                    
Адрес постановки на учет по месту пребывания или адрес регистрации по месту жительства:                  
                                    
                                    
                                    
                                    
(почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
                                    
Дата постановки на учет по месту временного пребывания                         
           (число) (месяц) (год)               
                                    
3. Сведения о разрешении на работу:                            
                                    
Серия              N                   
                                    
Дата выдачи:                                
    (число) (месяц) (год)                      
                                    
Срок действия: с          по                     
    (число) (месяц) (год) (число) (месяц) (год)           
                                    
Территория действия:                               
                                    
                                    
                                    
                                    
(субъект Российской Федерации)
                                    
4. Сведения о трудовом или гражданско-правовом договоре на выполнение работ (оказание услуг) с иностранным гражданином (лицом без гражданства):         
                                    
Дата заключения:                               
     (число) (месяц) (год)                     
                                    
Срок действия: с          по                     
    (число) (месяц) (год) (число) (месяц) (год)           
5. Сведения об исполнении обязательств по выплате заработной платы (вознаграждения) (информация указывается помесячно) <1>:    (Нужное отметитьХиV):
                                    
За период: c          по                      
   (число) (месяц) (год) (число) (месяц) (год)            
                                    
полностью , в объеме          рублей  копеек            
                                    
частично , в объеме          рублей  копеек             
                                    
не исполнено обязательств по выплате заработной платы (вознаграждения) в объеме          рублей  копеек    
                                    
За период: с          по                      
   (число) (месяц) (год) (число) (месяц) (год)            
                                    
полностью , в объеме          рублей  копеек             
                                    
частично , в объеме          рублей  копеек             
                                    
не исполнено обязательств по выплате заработной платы (вознаграждения) в объеме          рублей копеек     
                                    
За период: с          по                      
   (число) (месяц) (год) (число) (месяц) (год)            
                                    
полностью , в объеме          рублей  копеек             
                                    
частично , в объеме          рублей  копеек             
                                    
не исполнено обязательств по выплате заработной платы (вознаграждения) в объеме          рублей копеек     
                                    
Итого за период: с          по                     
    (число) (месяц) (год) (число) (месяц) (год)           
                                    
в объеме          рублей  копеек                 

Об ответственности за сообщение ложных сведений в уведомлении или предоставление поддельных документов предупрежден. С обработкой, передачей и хранением персональных данных согласен. Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю:

(должность, подпись и фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, уполномоченного от имени работодателя (заказчика работ, услуг) подписывать уведомление)
"___" ______________ 20___ г.
Уведомление подано по доверенности N _________ от "___" ______________ 20___ г.
Паспортные данные лица, подавшего уведомление по доверенности:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
 
Серия: _____________ Номер ______________ Выдан: "___" ______________ 20___ г.
Кем выдан:    
   (подпись лица, подавшего уведомление по доверенности)

<1> В соответствии с частью первой статьи 129 Трудового кодекса Российской Федерации.