Справка о суммах недоимки по страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, задолженности по пеням и штрафам, невозможных к взысканию в связи с истечением до 1 января 2017 года срока их взыскания

(приложение 1 к Порядку, утв. Приказом ФСС РФ от 06.02.2018 N 35)
Редакция от 06.02.2018 — Действует с 05.05.2018
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСС РФ от 06.02.2018 N 35

Приложение 1
к Порядку признания
территориальными органами Фонда
социального страхования
Российской Федерации безнадежными
к взысканию сумм недоимки
по страховым взносам на обязательное
социальное страхование на случай
временной нетрудоспособности и в связи
с материнством, задолженности
по пеням и штрафам, образовавшихся
на 1 января 2017 года, и их списания,
утвержденному приказом Фонда
социального страхования
Российской Федерации
от 06.02.2018 N 35

                                             РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ
 
Место штампа
территориального
органа Фонда
 
                             СПРАВКА
              о суммах недоимки по страховым взносам
              на обязательное социальное страхование
              на случай временной нетрудоспособности
   и в связи с материнством, задолженности по пеням и штрафам,
           невозможных к взысканию в связи с истечением
            до 1 января 2017 года срока их взыскания
 
на "___" ___________________ года
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                (полное наименование организации,
    Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
 
регистрационный номер в территориальном органе Фонда _____________
__________________________________________________________________
код подчиненности ________________________________________________
ИНН ______________________________________________________________
КПП ______________________________________________________________
адрес места нахождения организации  (обособленного подразделения)/
адрес    места    жительства    индивидуального   предпринимателя,
физического лица _________________________________________________
__________________________________________________________________
 
1.  Недоимка  по  страховым  взносам  на  обязательное  социальное
страхование  на  случай  временной  нетрудоспособности и в связи с
материнством  за расчетные периоды до 1 января 2017 года в размере
__________________________________________________ рублей, копеек;
2.  Задолженность  по  пеням  на  недоимку по страховым взносам на
обязательное    социальное    страхование    на   случай временной
нетрудоспособности  и  в связи с материнством за расчетные периоды
до 1 января 2017 года в размере __________________ рублей, копеек;
3.  Задолженность по штрафам за расчетные периоды до 1 января 2017
года в размере ___________________________________ рублей, копеек;
4. Реквизиты документа, подтверждающего принятие последней меры по
взысканию ________________________________________________________
__________________________________________________________________
              (наименование документа, номер и дата)
5.  Дата  истечения  срока  взыскания  недоимки и задолженности по
пеням и штрафам: _________________________________________________
 
Руководитель (заместитель руководителя)
территориального органа Фонда
________________ _________________________________________________
   (подпись)                        (Ф.И.О.)
 
Главный бухгалтер
территориального органа Фонда
________________ _________________________________________________
   (подпись)                        (Ф.И.О.)
 
Место печати
территориального
органа Фонда
 
__________________________________________________________________
          (Должность специалиста, составившего справку)
________________ _________________________________________________
   (подпись)                        (Ф.И.О.)