Уведомление о дате, времени и месте осуществления (отмены) розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания в условиях выездного обслуживания

(приложение к Правилам, утв. Постановлением Правительства РФ от 19.04.2018 N 473)
Редакция от 19.04.2018 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Постановления Правительства РФ от 19.04.2018 N 473

ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ПРИЛОЖЕНИЕ
к Правилам предоставления уведомления о дате, времени и месте осуществления розничной продажи
алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания
в условиях выездного обслуживания
Первичное
 
 
Номер корректировки
 
 
Отмена
 
 
Наименование лицензирующего органа
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Уведомление о дате, времени и месте осуществления (отмены) розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания в условиях выездного обслуживания
Полное наименование юридического лица (организации)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сокращенное наименование юридического лица (организации)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Адрес электронной почты
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата и время осуществления розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания в условиях выездного обслуживания
с
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
по
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 с
 
 
 .
 
 
 .
 
 
по
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Дата Время
Место осуществления розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания в условиях выездного обслуживания
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Настоящее уведомление составлено на
 
 
 
 страницах с приложением документов2 на 
 
 
 
 листах
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем уведомлении, подтверждаю:
 
Заполняется работником лицензирующего органа
 
 Сведения о представлении уведомления
 
 
 1 - руководитель организации,
 
 Настоящее уведомление представлено
2 - представитель организации
 
 на
 
 
 
страницах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 с приложением копии документов на
 
 
 
листах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(фамилия, имя, отчество3 полностью)
 
 Дата представления уведомления
Номер контактного телефона
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Зарегистрировано за N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(подпись)
 (дата)
 
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Фамилия, И.О.3 Подпись
1  КПП обособленного подразделения, с которого осуществляется отгрузка алкогольной продукции при осуществлении выездного обслуживания.
2 К уведомлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.
3 Отчество указывается при наличии.