Справка о суммах недоимки и задолженности по пеням и штрафам, невозможных к взысканию в связи с истечением до 1 января 2017 года сроков их взыскания

(приложение N 1 к Порядку, утв. Постановлением Правления ПФ РФ от 12.02.2018 N 49П)
Редакция от 12.02.2018 — Действует с 07.05.2018
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Постановления Правления ПФ РФ от 12.02.2018 N 49п

Приложение 1
к Порядку признания безнадежными
к взысканию сумм недоимки по страховым
взносам, задолженности по пеням
и штрафам и их списания, утвержденному
постановлением Правления ПФР
от 12 февраля 2018 г. N 49п
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ
Место штампа территориального органа
ПФР
СПРАВКА
о суммах недоимки и задолженности по пеням и штрафам, невозможных к взысканию в связи с истечением до 1 января 2017 года сроков их взыскания
на "
 
"
 
г.
 
 
(полное наименование организации, фамилия, имя, отчество, дата рождения индивидуального предпринимателя, физического лица)
Регистрационный номер в ПФР
 
-
 
-
 
ИНН
 
КПП
 
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица
 
1. Недоимка:
на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации в размере
 
рублей, копеек;
за расчетные периоды 2002 - 2009 гг. в том числе: в размере
 
рублей, копеек;
на страховую часть трудовой пенсии в размере
 
рублей, копеек;
на накопительную часть трудовой пенсии в размере
 
рублей, копеек;
за отчетные (расчетные) периоды с 2010 г. в том числе: в размере
 
рублей, копеек;
на страховую часть трудовой пенсии (с 1 января 2015 г. - на страховую пенсию) в размере
 
рублей, копеек;
на накопительную часть трудовой пенсии (с 1 января 2015 г. - на накопительную пенсию) в размере
 
рублей, копеек;
в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
на дополнительное социальное обеспечение в размере
 
рублей, копеек;
организаций угольной промышленности в размере
 
рублей, копеек;
организаций, использующих труд членов летных экипажей воздушных судов гражданской авиации
2. Пени:
в Пенсионный фонд Российской Федерации в размере
 
рублей, копеек;
на недоимку за расчетные периоды 2002 - 2009 гг. в том числе: в размере
 
рублей, копеек;
на страховую часть трудовой пенсии в размере
 
рублей, копеек;
на накопительную часть трудовой пенсии в размере
 
рублей, копеек;
на недоимку за отчетные (расчетные) периоды с 2010 г. в том числе: в размере
 
рублей, копеек;
на страховую часть трудовой пенсии (с 1 января 2015 г. - на страховую пенсию) в размере
 
рублей, копеек;
на накопительную часть трудовой пенсии (с 1 января 2015 г. - на накопительную пенсию) в размере
 
рублей, копеек;
в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
на дополнительное социальное обеспечение в размере
 
рублей, копеек;
организаций угольной промышленности в размере
 
рублей, копеек;
организаций, использующих труд членов летных экипажей воздушных судов гражданской авиации
3. Штрафы:
в Пенсионный фонд Российской Федерации в размере
 
рублей, копеек;
за расчетные периоды 2002 - 2009 гг. в размере
 
рублей, копеек;
за расчетные периоды с 2010 г. в размере
 
рублей, копеек;
в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
на дополнительное социальное обеспечение в размере
 
рублей, копеек;
организаций угольной промышленности в размере
 
рублей, копеек;
организаций, использующих труд членов летных экипажей воздушных судов гражданской авиации
4. Реквизиты документа, подтверждающего принятие последней меры по взысканию
 
(наименование документа, номер и дата)
5. Дата истечения срока взыскания недоимки и задолженности по пеням и штрафам:
 
Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа ПФР
 
 
(подпись) (фамилия, инициалы)
Главный бухгалтер территориального органа ПФР
 
 
(подпись) (фамилия, инициалы)
 
 
 
(Должность специалиста, составившего справку) (подпись) (фамилия, инициалы)
Место печати
территориального органа ПФР