Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Федеральным агентством
по недропользованию государственной
услуги по организации проведения
государственной экспертизы запасов
полезных ископаемых, геологической,
экономической и экологической информации
о предоставляемых в пользование участках недр
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРОВЕДЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ЗАПАСОВ ПОЛЕЗНЫХ ИСКОПАЕМЫХ, ГЕОЛОГИЧЕСКОЙ, ЭКОНОМИЧЕСКОЙ И ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ ИНФОРМАЦИИ О ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ В ПОЛЬЗОВАНИЕ УЧАСТКАХ НЕДР
|
|
(полное наименование заявителя, включая организационно-правовую форму, ИНН) |
Юридический и почтовый адрес, телефон |
|
в лице |
|
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
|
руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя) |
просит провести государственную экспертизу документов и материалов по: |
|
(указать вид государственной экспертизы) |
|
|
к лицензии (государственному контракту, государственному заданию): |
|
|
(реквизиты лицензии на пользование недрами рассматриваемого участка недр, номер и дата заключения государственного контракта на выполнение работ по геологическому изучению недр, номер и дата государственного задания) |
|
|
|
Названием месторождения (участка недр): |
|
Перечень прилагаемых документов: |
|
|
Способ получения результата предоставления государственной услуги |
|
| | | | |
(подпись заявителя или уполномоченного лица) | | (расшифровка подписи) | | (дата) |