Форма РБ

"Сведения о фактах регистрации актов о заключении (расторжении) брака" (форма по КНД 1114606) (приложение N 19 к приказу ФНС РФ от 17.09.2007 N ММ-3-09/536@)
Редакция от 12.01.2015 — Действует с 16.03.2015

Приложение N 19
к приказу ФНС России
от 17.09.2007 N ММ-3-09/536@
(в ред. Приказа ФНС РФ от 12.01.2015 N ММВ-7-11/2@)

                                                          Форма РБ
 
                                              Форма по КНД 1114606
 
________________________________________

     (полное наименование органа,
________________________________________

     осуществившего государственную
           регистрацию актов
        гражданского состояния)
 
ОГРН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Код налогового органа 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                            
 
 
 
 
Признак передаваемых сведений:
      (адрес, телефон)
 
 
 
 
 
 
 
1 - о заключении брака
 
 
 
 
 
 
 
 
2 - о расторжении брака
 
         СВЕДЕНИЯ О ФАКТАХ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ О ЗАКЛЮЧЕНИИ
                        (РАСТОРЖЕНИИ) БРАКА
 
          1. Сведения о заключивших (расторгнувших) брак
 
1.1. Супруг                       1.2. Супруга
1.1.1. Фамилия до заключения      1.2.1. Фамилия до заключения
(расторжения) брака     ________  (расторжения) брака     ________
1.1.2. Фамилия после              1.2.2. Фамилия после
заключения (расторжения)          заключения (расторжения)
брака                    ________ брака                   ________
1.1.3. Имя ______________________ 1.2.3. Имя _____________________
1.1.4. Отчество <1> _____________ 1.2.4. Отчество <1> ____________
1.1.5. Дата
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.2.5. Дата
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
рождения
 
 
 
.
 
 
 
.
 
 
 
 
 
рождения
 
 
 
.
 
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.1.6. Место рождения ___________ 1.2.6. Место рождения __________
1.1.7. Гражданство                1.2.7. Гражданство
 
 
 
1 - гражданин Российской
 
    
 
 
 
1 - гражданин Российской
 
 
 
 
Федерации
 
 
 
 
 
 
 
Федерации
 
 
 
 
2 - иностранный гражданин
 
 
 
 
 
 
 
2 - иностранный гражданин
 
 
 
 
3 - лицо без гражданства
 
 
 
 
 
 
 
3 - лицо без гражданства
Для иностранного
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Для иностранного
 
 
 
 
 
 
гражданина код страны <2>
 
 
 
 
 
 
 
 
гражданина код страны <2>
 
 
 
 
1.1.8. Сведения о документе,       1.2.8. Сведения о документе,
удостоверяющем личность:           удостоверяющем личность:
1.1.8.1. Вид документа
 
 
 
 
 
      
1.2.8.1. Вид документа
 
 
 
 
(код) <3>
 
 
 
 
 
(код) <3>
 
 
 
1.1.8.2. Серия _________________  1.2.8.2. Серия _________________
1.1.8.3. Номер _________________  1.2.8.3. Номер _________________
1.1.8.4. Наименование  органа  и  1.2.8.4. Наименование  органа  и
код   подразделения,   выдавшего  код   подразделения,   выдавшего
документ _______________________  документ _______________________
________________________________  ________________________________
 
1.1.8.5. Дата выдачи              1.2.8.5. Дата выдачи
 
 
.
 
 
 
.
 
 
 
 
 
г.
 
         
 
 
.
 
 
 
.
 
 
 
 
 
г.
1.1.9. Адрес места жительства     1.2.9. Адрес места жительства 
<4>:                              <4>:
 
1 - на территории Российской
 
  
 
1 - на территории Российской
 
 
Федерации
 
 
 
 
 
Федерации
 
 
2 - за пределами Российской
 
 
 
 
 
2 - за пределами Российской
 
 
Федерации
 
 
 
 
 
Федерации
а) субъект Российской
 
 
 
 
 
       
а) субъект Российской
 
 
 
 
Федерации (код) <5>
 
 
 
 
 
Федерации (код) <5>
 
 
 
б) почтовый индекс
 
 
 
 
 
 
 
 
б) почтовый индекс
 
 
 
 
 
 
 
в) район ________________________ в) район _______________________
г) город или населенный пункт ___ г) город или населенный пункт __
д) улица (проспект, переулок и    д) улица (проспект, переулок и 
т.д.)                             т.д.)
_________________________________ ________________________________
е) дом ___                        е) дом ___ 
ж) корпус (строение) _____        ж) корпус (строение) _____
з) квартира _____                 з) квартира _____
 
             2. Реквизиты Свидетельства о регистрации
                        (расторжении) брака
 
2.1. Серия ______________________ 2.2. Номер _____________________
2.3. Дата выдачи 
 
 
.
 
 
 
.
 
 
 
 
 
г.
 

   3. Сведения о записи акта о регистрации (расторжении) брака
 
3.1. Номер записи акта о регистрации (расторжении) брака _________
3.2. Дата записи акта о регистрации (расторжении) брака
 
 
.
 
 
 
.
 
 
 
 
 
г.
 
Дата ________  Подпись должностного лица _________  ______________
                                         (подпись)   (Ф.И.О. <1>)


<1> Отчество указывается при наличии.
<2>  Заполняется  в  соответствии с Общероссийским классификатором
стран мира (ОКСМ).
<3>  Заполняется  в соответствии со справочником "Виды документов,
удостоверяющих личность налогоплательщика" (СПДУЛ).
<4>  В  случае, если адрес места жительства находится за пределами
Российской Федерации, подпункты "а" - "з" не заполняются.
<5>   Заполняется   в   соответствии   со   Справочником субъектов
Российской Федерации (ССРФ).