Форма ОУ

                                                          Форма ОУ

                                              Форма по КНД 1114608

________________________________________

     (полное наименование органа,
________________________________________

     осуществившего государственную
           регистрацию актов
        гражданского состояния)
 

 
              СВЕДЕНИЯ О ФАКТЕ УСТАНОВЛЕНИЯ ОТЦОВСТВА
 
                       1. Сведения о ребенке
 
1.1. Фамилия ____________________ 1.2. Имя _______________________

1.5. Дата рождения

1.6. Место рождения ______________________________________________
1.7. Номер записи акта о          Наименование органа,
рождении _____________            составившего актовую запись ____

1.9. После установления отцовства
1.9.1. Фамилия __________________ 1.9.2. Имя _____________________
1.9.3. Отчество <1> _____________
 
                       2. Сведения о родителях
 
2.1. Сведения о матери:           2.2. Сведения об отце:
2.1.1. Фамилия __________________ 2.2.1. Фамилия _________________
2.1.2. Имя ______________________ 2.2.2. Имя _____________________
2.1.3. Отчество <1> _____________ 2.2.3. Отчество <1> ____________
2.1.4. Дата рождения              2.2.4. Дата рождения

2.1.5. Место рождения ___________ 2.2.5. Место рождения __________
2.1.6. Гражданство                2.2.6. Гражданство

2.1.7. Сведения о документе,       2.2.7. Сведения о документе,
удостоверяющем личность:           удостоверяющем личность:

2.1.7.2. Серия _________________  2.2.7.2. Серия _________________
2.1.7.3. Номер _________________  2.2.7.3. Номер _________________
2.1.7.4. Наименование  органа  и  2.2.7.4. Наименование  органа  и
код   подразделения,   выдавшего  код   подразделения,   выдавшего 
документ _______________________  документ _______________________
________________________________  ________________________________
2.1.7.5. Дата выдачи              2.2.7.5. Дата выдачи

2.1.8. Адрес места жительства     2.2.8. Адрес места жительства 
<4>:                              <4>:

в) район ________________________ в) район _______________________
г) город или населенный пункт ___ г) город или населенный пункт __
д) улица (проспект, переулок и    д) улица (проспект, переулок и 
т.д.)                             т.д.)
_________________________________ ________________________________
е) дом ___                        е) дом ___ 
ж) корпус (строение) _____        ж) корпус (строение) _____
з) квартира _____                 з) квартира _____
 

     3. Основание для государственной регистрации установления
                            отцовства
 
3.1.  Совместное  заявление  родителей, не состоящих между собой в
браке от

3.3. Решение ____________________ об установлении отцовства (факта
             (наименование суда)
признания отцовства)
3.3.1. Номер решения ______________________

 
       4. Реквизиты Свидетельства об установлении отцовства
 
4.1. Серия ______________________ 4.2. Номер _____________________

 
Дата __________ Подпись должностного лица _________ ______________
                                           (подпись) (Ф.И.О. <1>)
 
                                            М.П.

<1> Отчество указывается при наличии.
<2>  Заполняется  в  соответствии с Общероссийским классификатором
стран мира (ОКСМ).
<3>  Заполняется  в соответствии со справочником "Виды документов,
удостоверяющих личность налогоплательщика" (СПДУЛ).
<4>  В  случае, если адрес места жительства находится за пределами
Российской Федерации, подпункты "а" - "з" не заполняются.
<5>   Заполняется   в   соответствии   со   Справочником субъектов
Российской Федерации (ССРФ).