Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по выдаче лицензии
на частную охранную деятельность
(в ред. Приказа МВД РФ от 30.12.2014 N 1149)
Начальнику __________________________
(наименование органа
_____________________________________
внутренних дел)
_____________________________________
от __________________________________
(Ф.И.О. руководителя
_____________________________________
юридического лица,
_____________________________________
адрес его местонахождения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ (ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ) ЛИЦЕНЗИИ,
ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИБО ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ЛИЦЕНЗИИ
НА ЧАСТНУЮ ОХРАННУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Прошу Вас выдать (продлить срок действия) лицензию(и),
переоформить либо выдать дубликат лицензии на осуществление
частной охранной деятельности (нужное подчеркнуть).
Кому _____________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество руководителя юридического лица; полное __________________________________________________________________ и сокращенное наименование юридического лица, адрес его места __________________________________________________________________ регистрации, адрес фактического местонахождения юридического лица __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ адрес электронной почты, при наличии, телефон, факс) Свидетельство о государственной регистрации юридического лица ____ (номер, дата, __________________________________________________________________
кем и когда выдано, сведения о государственной регистрации
__________________________________________________________________
юридического лица, содержащиеся в едином государственном реестре).
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе ____________
(номер, дата,
__________________________________________________________________
кем и когда выдано, сведения о документах, подтверждающих
постановку
__________________________________________________________________
на учет в налоговом органе, и адрес налогового органа).
Сведения об организационно-правовой форме юридического лица ______
(указываются
__________________________________________________________________
сведения об организационно-правовой форме юридического лица, __________________________________________________________________ подтверждаемой учредительными документами (реквизиты документов __________________________________________________________________ наименования органов (организаций), осуществляющих государственную __________________________________________________________________ регистрацию, серии, номера и даты с адресами местонахождения органов, __________________________________________________________________ выдавших перечисленные документы) Серия, номер документа о высшем профессиональном образовании руководителя организации _________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Серия и номер удостоверения охранника руководителя организации ___ __________________________________________________________________ В правой графе подписью заявителя подтверждается выбор конкретного вида услуг.
1 | Защита жизни и здоровья граждан | |
2 | Охрана объектов и (или) имущества | |
3 | Охрана объектов и (или) имущества на объектах с | |
4 | Консультирование и подготовка рекомендаций клиентам | |
5 | Обеспечение порядка в местах проведения массовых | |
6 | Обеспечение внутриобъектового и пропускного режимов | |
7 | Охрана объектов и (или) имущества, а также |
__________________________________________________________________ Сведения о намерении использовать технические и иные средства, оружие, специальные средства и потребность в них _________________ __________________________________________________________________ Сведения об уставном капитале ____________________________________ (указать сумму (размер)) Сведения об учредителях __________________________________________ (ф.и.о., паспортные данные граждан, в том __________________________________________________________________ числе граждан, являющихся учредителями юридического лица - учредителя __________________________________________________________________ частной охранной организации, __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ наименование юридического лица, место регистрации, ИНН, ОКПО) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины и ее размер ___________________________________________________________ Направить в электронной форме информацию по вопросам лицензирования на адрес электронной почты: ______________________. Форма получения лицензии: ________________________________________ (на личном приеме, по почте, в электронном виде) Предупрежден, что недостоверная или искаженная информация, представленная в заявлении, повлечет отказ в выдаче лицензии на частную охранную деятельность ____________________________________ (Ф.И.О., подпись) Достоверность сведений в представленных на оформление документах гарантирую, на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен _________________________________________________________________. (подпись заявителя, дата, инициалы, фамилия) К заявлению прилагаются документы, указанные в пункте 9 Административного регламента. Примечание. Представляется заявителем по описи (приложение N 2 к Административному регламенту), составленной в 2-х экземплярах, копии документов представляются вместе с подлинниками или заверяются в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Приложение: на _______ листах. Заявитель ______________________________ (Ф.И.О.)