Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по выдаче лицензии
на частную детективную (сыскную)
деятельность и удостоверения
частного детектива
(в ред. Приказа МВД РФ от 30.12.2014 N 1149)
Начальнику __________________________ (наименование органа _____________________________________ внутренних дел) _____________________________________ от __________________________________ (Фамилия, имя и отчество _____________________________________ заявителя) ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ (ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ) ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ЧАСТНОЙ ДЕТЕКТИВНОЙ (СЫСКНОЙ) ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Прошу выдать (продлить срок действия) мне лицензию(и) на осуществление частной детективной (сыскной) деятельности и удостоверение(я) частного детектива ______________________________ __________________________________________________________________ (указать контактную информацию: телефон, адрес электронной почты (в случае, если имеется) ИНН ______________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа __________________________________________________________________
о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Государственный регистрационный номер ____________________________ (указывается государственный __________________________________________________________________ регистрационный номер записи о регистрации индивидуального предпринимателя) Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей __________________________________________________________________ Дата и место прохождения обязательной дактилоскопической регистрации __________________________________________________________________ Предполагаемая территория осуществления частной детективной деятельности _____________________________________________________ (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности) __________________________________________________________________ Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины и ее размер __________________________________________________________________ Достоверность сведений в представленных на оформление документах гарантирую, на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен __________________________________________________________________ (подпись заявителя, дата, инициалы, фамилия) К заявлению прилагаются документы, указанные в пункте 9 Административного регламента. Примечание. Представляется заявителем по описи (Приложение N 9 к Административному регламенту), составленной в 2-х экземплярах, копии документов представляются вместе с подлинниками или заверяются в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Допускается направление заявления в лицензирующий орган в форме электронного документа, подписанного электронной подписью. Приложение: на ___________ листах. ________________ ____________________________
(Ф.И.О.) (подпись) "__" ______________ 20__ г.