Приложение N 1
к приказу Минюста России
от 19.06.2018 N 123
ФОРМЫ БЛАНКОВ ЗАПИСЕЙ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
| Наименование органа записи актов гражданского состояния | Формат 210 x 297 (мм) |
ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N _______
от "__" ________________ ____ г.
(первый, второй экземпляры)
| | СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ |
| 1. Фамилия | | | |
| 2. Имя | | | |
| 3. Отчество | | | |
| 4. Пол | | | |
| 5. Дата рождения | | | |
| 6. Место рождения | | | |
7. Количество родившихся
детей | | | |
8. Живорожденный
или мертворожденный | | | |
9. Документ,
подтверждающий факт
рождения ребенка | | | |
10. Основание
восстановления записи
акта о рождении | | | |
| | СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ |
| ОТЕЦ | МАТЬ |
| 11. Фамилия | | | | |
| 12. Имя | | | | |
| 13. Отчество | | | | |
| 14. Дата рождения | | | | |
| 15. Место рождения | | | | |
| 16. Гражданство | | | | |
| 17. Национальность* | | | | |
Оборотная сторона
| | ОТЕЦ | МАТЬ |
| 18. Место жительства | | | | |
19. Сведения об отце
указаны на основании | | | | |
| 20. Выдано свидетельство | серия _________ N ________________ |
21. Иные сведения и
служебные отметки | | |
| 22. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей), наименование и юридический адрес органа или организации, заявивших о рождении ребенка | V | | V | |
| | (подпись) | | (подпись) |
Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию родителей (родителя).
| Печать органа записи актов гражданского состояния | | Специалист | | | |
| | | (подпись) | | (расшифровка подписи) |
| | Руководитель органа записи актов гражданского состояния | | | |
| | | (подпись) | | (расшифровка подписи) |
МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК: